Fettemulsioner för parenteral nutrition

Sammansättningen av fettemulsioner för parenteral nutrition kan vara av klinisk betydelse, då olika fettsyror skiljer sig åt med avseende på metabola och immunologiska effekter. När trekammarpåsar för parenteral nutrition lanserades på 1960-talet bestod fettinnehållet uteslutande av sojaolja. Omega-6-fettsyror i sojaolja har en potentiellt proinflammatorisk effekt, och rekommenderas numera inte som enda fettkälla i parenteral nutrition [1,2]. För att minska andelen sojaolja har produktutvecklingen gått mot tillsatser av kokos-, oliv- och/eller fiskolja [3]. Det vetenskapliga stödet för att ren sojaolja i parenteral nutrition orsakar negativa hälsoeffekter är dock begränsat [4].

Omega-3-fettsyror, som är rikligt förekommande i fiskolja, har en antiinflammatorisk effekt jämfört med andra fettsyror [5]. Dokumentationen avseende omega-3-fettsyror som tillsats i parenteral nutrition omfattar med ett fåtal undantag små kliniska studier där det primära utfallsmåttet inte har en tydlig koppling till patientnytta. Metaanalyser av studier som undersöker omega-3-fettsyror i parenteral nutrition till sjukhusvårdade patienter har funnit en lägre risk för infektioner och kortare vårdtid kopplad till användning av fiskolja [6,7]. Tolkningen av dessa slutsatser begränsas av heterogenitet mellan studier, förekomsten av metodologiska brister i enskilda fall, samt redovisade intressekonflikter hos författarna bakom metaanalyserna. Den externa validiteten av flera studier i metaanalyserna begränsas också av att kontrollgruppen ofta behandlats med uteslutande sojaoljebaserad fettemulsion, eller att indikationen för parenteral nutrition varit oklar. Aktuella riktlinjer från European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) rekommenderar inte rutinmässig användning av parenteral nutrition berikad med omega-3-fettsyror i de flesta patientgrupper [1,8–10].

I enlighet med internationella riktlinjer har Expertgruppen för perioperativ vård och intensivvård valt att endast upphandla trekammarpåsar med högst 50 procent sojaolja. Expertgruppen har inte kunnat hitta belägg för att parenteral nutrition med fiskolja, olivolja eller medellånga fettsyror skulle vara sämre än andra fettemulsioner med hänsyn till patientnytta. Även om enstaka studier av kirurgiska och kritiskt sjuka patienter visat på en lägre infektionsrisk och kortare vårdtid vid användning av parenteral nutrition med fiskolja, finner vi det samlade kunskapsläget otillräckligt för att utfärda en allmän rekommendation av fiskoljeinnehållande fettemulsion till dessa eller andra patientgrupper. Vi utesluter inte att parenteral användning av omega-3-fettsyror, i utvalda fall och ordinerad av specialistkompetent läkare inom området, kan vara medicinskt indicerad.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för perioperativ vård och intensivvård

Källa

1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38: 48–79
2. Kirk C, Haigh L, Thompson NP, Pearce M, Jones DE, Mathers JC. The effects of different parenteral nutrition lipid formulations on clinical and laboratory endpoints in patients receiving home parenteral nutrition: A systematic review. Clin Nutr. 2022;41: 80–90
3. Calder PC, Adolph M, Deutz NE, Grau T, Innes JK, Klek S, et al. Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):1-18
4. Notz Q, Lee Z-Y, Menger J, Elke G, Hill A, Kranke P, et al. Omega-6 sparing effects of parenteral lipid emulsions-an updated systematic review and meta-analysis on clinical outcomes in critically ill patients. Crit Care. 2022;26: 23
5. Calder PC. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: nutrition or pharmacology? Br J Clin Pharmacol. 2013;75: 645–662
6. Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis. Crit Care. 2012;16: R184
7. Pradelli L, Mayer K, Klek S, Omar Alsaleh AJ, Clark RAC, Rosenthal MD, et al. ω-3 Fatty-Acid Enriched Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients: Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020;44: 44–57
8. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2020;39: 1645–1666
9. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 Jul;40(7):4745-4761
10. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr. 2018;37: 336–353