COX-2-hämmare i samband med artroplastik

Celecoxib är den rekommenderade COX-2-hämmaren i Kloka listan

COX-2-hämmare påverkar inte trombocyternas tromboxansytes och dessa preparat kan även ges i samband med neuroaxial blockad (ryggbedövning) enligt de aktuella rekommendationerna från Svensk förening för anestesi och intensivvård [1].

COX-2-hämmare har även en något lägre risk för gastrointestinala biverkningar jämfört med oselektiva COX-hämmare (som till exempel ibuprofen och naproxen). Däremot är risken för kardiovaskulära biverkningar högre med COX-2-hämmare. Denna risk bedöms som lägre med celecoxib än med etoricoxib eftersom det för celecoxib finns jämförande studier mot naproxen och ibuprofen [2]. Etoricoxib har i långtidsstudier visat en liknande risk för kardiovaskulära biverkningar som diklofenak, ett preparat som i andra sammanhang har en ökad risk för kardiovaskulära biverkningar [3]. Dessutom ökar etoricoxib blodtrycket i större utsträckning än celecoxib. Läkemedelsmyndigheten i USA FDA har inte godkänt etoricoxib för den amerikanska marknaden eftersom risken för kardiovaskulära händelser bedömdes som lika hög som för rofecoxib (Vioxx), ett preparat som i direkta jämförande studier hade en signifikant högre risk för kardiovaskulära händelser jämfört med placebo [4].

Eftersom det inte föreligger påtagliga effektmässiga skillnader avseende smärtlindring (se nedan) mellan celecoxib och etoricoxib rekommenderar expertgruppen celecoxib som COX-2-hämmare till patienter med låg kardiovaskulär risk men ökad risk för blödning.

Celecoxib jämfört med placebo (knäledsplastik och axelledsplastik)

Vid litteratursökning identifieras tre studier som jämför effekten av celecoxib med placebo på patienter med total knäledsplastik (TKA) och en studie på celecoxib vid axelledsplastik:

Huang 2008: I denna studie randomiserades 80 patienter som genomgick total knäartroplastik (TKA) till 400 mg celecoxib en timme innan kirurgi och därefter 200 mg var 12:e timme eller placebo under fem dagar [5]. Alla patienter hade tillgång till morfin via en PCA-pump. Smärtintensiteten på VAS var signifikant lägre i celecoxibgruppen efter 48 timmar (2,1 ± 1,7 jämfört med 3,4 ± 1,50 med placebo) och efter 72 timmar (1,8 ± 1,7 jämfört med 3,2 ± 2,0 med placebo). Det aktiva rörelseomfånget var större i celecoxibgruppen under de första tre dagarna (41° jämfört med 26° dag ett; 61° jämfört med 45° dag två och 78° jämfört med 64° dag tre). Opioidbehovet minskade med cirka 40 procent med celecoxib.

Meunier 2007: I denna studie på 50 patienter med TKA administrerades 200 mg celecoxib en timme preoperativt följt av celecoxib 200 mg två gånger dagligen. Jämfört med placebo noterades 30 procent lägre smärtskattning under de första fyra veckorna. Behovet av ketobemidon intravenöst eller subkutant var också lägre i gruppen som erhöll celecoxib [6].

Mammoto 2021: I denna studie på 92 patienter med TKA randomiserades patienterna till celecoxib 400 mg två timmar efter TKA, och efter ytterligare sex timmar celecoxib 200 mg. Patienter i kontroll-gruppen erhöll 400 mg celecoxib dag två efter kirurgi [7]. Jämfört med kontrollgruppen hade patienter som erhöll celecoxib från början en lägre median VAS smärtskattning under dag ett och två, ökad rörlighet och bättre sömn samt lägre opioidanvändning.

Burns 2021: Celecoxib har även jämförts med placebo på 78 patienter efter artroplastik av axelleden [8]. Behandlingen med celecoxib startade med 400 mg en timme före kirurgi och fortsatte sedan under tre veckors tid. Den totala opioidförbrukningen var signifikant lägre såväl efter tre som efter sex veckor.

Etoricoxib jämfört med placebo, ibuprofen eller naproxen (höftledsplastik och knäledsplastik)

För etoricoxib återfinns en randomiserade placebokontrollerade studier på patienter med total höftledsplastik (THA) och en studie som inkluderade patienter med såväl total knäledsplastik (TKA) som THA. I båda dessa studier valde man att utöver placebo även lägga till en grupp som behandlades med oselektiva COX-hämmare (ibuprofen eller naproxen).

Rawal 2013: I denna studie på 776 patienter var den smärtlindrande effekten av etoricoxib 90 eller 120 mg under sju dagar efter THA signifikant bättre än med placebo och jämförbar med ibuprofen 600 mg x 3 [9]. Avseende biverkningar noterades en hjärtinfarkt och en lungemboli såväl hos patienter som behandlades med etoricoxib 90 mg (n=222) och en hjärtinfarkt och en lungemboli i gruppen som erhöll etoricoxib 120 mg (n=230). Varken i placebogruppen (n=98) eller ibuprofengruppen (n=223) noterades dessa biverkningar. Avseende studieavbrott på grund av biverkningar förelåg ingen skillnad mellan grupperna. Blödningsrelaterade biverkningar registrerades i ibuprofengruppen hos 6,3 procent, jämfört med 7,1 procent i placebogruppen och 7,2 procent respektive 4,8 procent med etoricoxib 90 mg och 120 mg.

Rasmussen 2005: I denna studie på patienter med antingen TKA (60 procent) eller THA (40 procent) var effekten av etoricoxib 120 mg (n=80) jämförbar med naproxen 550 mg x 2 (n=73) under det första postoperativa dygnet [10]. God, mycket god eller excellent globalskattning av smärtlindringen under det första dygnet rapporterades av 62 procent som hade erhållit naproxen jämfört med 49 procent i etoricoxibgruppen. Tiden till ”rescue medication” var längre med naproxen (5,6 timmar) jämfört med etoricoxib (3,6 timmar). Avseende kardiovaskulära biverkningar noterades ett fall av förmaksflimmer (etoricoxib) och ett fall av hjärtsvikt (fem dagar efter sista dosen etoricoxib). Patienter som erhöll naproxen under det första dygnet erhöll placebo under dag 2–7.

Inga effektskillnader mellan celecoxib och etoricoxib på andra indikationer

Utöver dessa studier finns även data från direkt jämförande studier mellan celecoxib och etoricoxib, på patienter som genomgår tandkirurgiska ingrepp, artroskopisk korsbandsrekonstruktion eller långvarig artrossmärta.

Steffens 2011: Den smärtlindrande effekten av etoricoxib 120 mg x 1 var jämförbar med celecoxib 200 mg x 2 på 56 patienter som genomgick periodontal kirurgi [11].

Boonriong 2010: I en studie på 102 patienter som genomgick artroskopisk korsbandsrekonstruktion jämfördes etoricoxib 120 mg (n=35) med celecoxib 400 mg (n=35) med placebo (n=32) [12]. En något lägre smärtskattning noterades med etoricoxib under de första åtta timmarna. Dock förelåg inga skillnader mellan etoricoxib och celecoxib avseende en skattning av patientnöjdhet (pain satisfaction score).

Bingham 2007: På patienter med artrossmärta finns två placebokontrollerade studier (n=599/n=608) mellan etoricoxib 30 mg och celecoxib 200 mg med data upp till 26 veckor [13]. Någon betydelsefull effektskillnad mellan celecoxib och etoricoxib förelåg ej.

Yoo 2014: Även i en kortare (12 veckor) randomiserad studie på patienter med artrossmärta finns inga effektskillnader mellan etoricoxib 30 mg (n=120) och celecoxib 200 mg (n=119) [14].

Schwartz 2007: Avseende farmakodynamiska effekter på njuren finns en jämförande studie mellan etoricoxib 90 mg x 1, celecoxib 200 mg x 2 och naproxen 500 mg x 2 och placebo [15]. Under de första 72 timmarna hämmas natriumutsöndringen jämfört med placebo i samma utsträckning med etoricoxib som med celecoxib, i något mindre utsträckning med naproxen. Jämfört med placebo medför alla preparat en blodtryckshöjning, som dock var mest uttalad med etoricoxib.

Källa

1. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. Neuraxial blockad/”Ryggbedövning” och antitrombotiska läkemedel
2. Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, et al. Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29
   
3. Combe B, Swergold G, McLay J, McCarthy T, Zerbini C, Emery P et al. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL study). Rheumatology (Oxford). 2009 Apr;48(4):425-32
4. PharmaTimes. No surprise as FDA turns down Merck & Co’s Arcoxia. Nyhet 2007-04-30
5. Huang YM, Wang CM, Wang CT, Lin WP, Horng LC, Jiang CC. Perioperative celecoxib administration for pain management after total knee arthroplasty – a randomized, controlled study. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Jun 3;9:77
6. Meunier A, Lisander B, Good L. Effects of celecoxib on blood loss, pain, and recovery of function after total knee replacement: a randomized placebo-controlled trial. Acta Orthop. 2007 Oct;78(5):661-7
7. Mammoto T, Fujie K, Taguchi N, Ma E, Shimizu T, Hashimoto K. Short-term effects of early postoperative celecoxib administration for pain, sleep quality, and range of motion after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. J Arthroplasty. 2021 Feb;36(2):526-531
8. Burns KA, Robbins LM, LeMarr AR, Childress AL, Morton DJ, Schroer WC, Wilson ML. Celecoxib significantly reduces opioid use after shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2021 Jan;30(1):1-8
9. Rawal N, Viscusi E, Peloso PM, Minkowitz HS, Chen L, Shah S et al. Evaluation of etoricoxib in patients undergoing total knee replacement surgery in a double-blind, randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Oct 24;14:300
10. Rasmussen GL, Malmstrom K, Bourne MH, Jove M, Rhondeau SM, Kotey P et al; Etoricoxib postorthopedic study group. Etoricoxib provides analgesic efficacy to patients after knee or hip replacement surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2005 Oct;101(4):1104-1111
11. Steffens JP, Santos FA, Pilatti GL. The use of etoricoxib and celecoxib for pain prevention after periodontal surgery: a double-masked, parallel-group, placebo-controlled, randomized clinical trial. J Periodontol. 2011 Sep;82(9):1238-44
12. Boonriong T, Tangtrakulwanich B, Glabglay P, Nimmaanrat S. Comparing etoricoxib and celecoxib for preemptive analgesia for acute postoperative pain in patients undergoing arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Oct 25;11:246
13. Bingham CO 3rd, Sebba AI, Rubin BR, Ruoff GE, Kremer J, Bird S et al. Efficacy and safety of etoricoxib 30 mg and celecoxib 200 mg in the treatment of osteoarthritis in two identically designed, randomized, placebo-controlled, non-inferiority studies. Rheumatology (Oxford). 2007 Mar;46(3):496-507
14. Yoo MC, Yoo WH, Kang SB, Park YW, Kim SS, Moon KH et al. Etoricoxib in the treatment of Korean patients with osteoarthritis in a double-blind, randomized controlled trial. Curr Med Res Opin. 2014 Dec;30(12):2399-408
15. Schwartz JI, Thach C, Lasseter KC, Miller J, Hreniuk D, Hilliard DA et al. Effects of etoricoxib and comparator nonsteroidal anti-inflammatory drugs on urinary sodium excretion, blood pressure, and other renal function indicators in elderly subjects consuming a controlled sodium diet. J Clin Pharmacol. 2007 Dec;47(12):1521-31