Utsättning av opioider vid smärta

Vid akut smärta ska behandling med opioider som regel avslutas inom 3–5 dagar och någon plan för uttrappning är sällan nödvändig.

Ibland uppstår behov av längre tids behandling med opioider exempelvis vid komplikationer efter större operationer med infektioner, bristande läkning och reoperationer. En planerad uttrappning av opioiderna bör dokumenteras tidigt i förloppet och målet med behandlingen ska vara tydligt för både patienten och vårdgivarna. Patienten ska uppmuntras till mobilisering och aktivitet samt informeras om de aktuella farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsalternativ som erbjuds för att lindra smärta.

Om behandlingen inte kan avslutas inom ett pågående vårdtillfälle är det särskilt viktigt med tydlig dokumentation och patientinformation samt uppdatering av plan för uttrappning och seponering. När patienten remitteras till en annan vårdgivare ska en dokumenterad plan för uttrappning finnas. Den läkare som tar emot patienten ska ta ställning till om behandlingsansvaret kan övertas. Vid oklarheter bör en remiss inte godkännas. Ett övertag behöver således planeras i god tid.

Om patientens smärta ökar oväntat eller kvarstår längre tid än väntat behöver komplikation uteslutas, vilket ska göras av ansvarig organspecialist.

Uttrappning av långvarig opioidbehandling

Efter en längre tids behandling med opioider kan en långsammare uttrappning behövas. Uttrappningsplanen behöver vara individanpassad och förankrad med patienten. Det är viktigt att patienten får information om toleransutveckling samt att längre tids användning av opioider minskar den smärtlindrande effekten och kan bidra till ökad smärtkänslighet.

Abstinensbesvär vid opioidutsättning är inte farligt men kan vara mycket obehagligt. Abstinensens svårighetsgrad beror på hur länge och hur höga doser opioider som patienten tagit. Vid mycket höga doser kan abstinens inträda inom första dygnet efter sista dos. Akuta symtom på abstinens varar oftast i några dagar och långvariga symtom på abstinens kan vara i flera månader efter avslutad behandling med opioider. Det är viktigt att patienten får regelbundet stöd och har möjlighet att enkelt nå sin vårdgivare. Exempel på abstinenssymtom är sömnstörningar, oro, ångest, irritabilitet, ökad smärta och nedstämdhet. Patient med känd psykiatrisk samsjuklighet eller som utvecklar tecken till depression under nedtrappning bör remitteras till beroendemedicinsk enhet.

Om behandlande läkare bedömer att fortsatt opioidförskrivning inte bör ske är det viktigt att patienten informeras om att den aktuella förskrivningen kommer avslutas. Om patienten väljer att avstå planerad nedtrappning kan hänvisning till beroendeakut bli aktuell.

Det finns flera sätt att trappa ut opioider. Det är viktigt att hitta ett sätt som är praktiskt och förståeligt för patienten. Vid ökande smärta bör dosen inte ökas. Ju kortare tid en opioidbehandling pågått desto snabbare kan den trappas ur. Dosreduktion med 50 procent av dygnsdosen veckovis kan vara lämplig efter några veckors opioidbehandling. En högre dos kan ofta halveras veckovis även efter längre tids behandling. Vid svårare abstinenssymtom kan en långsammare nedtrappning med 10–20 procent reduktion av dygnsdosen veckovis övervägas. Vid lägsta tillgängliga dos av aktuellt läkemedel kan behandlingen avslutas direkt.

De flesta patienter kan hantera sina abstinenssymtom utan symtomlindrande behandling. Vid svårare symtom bör beroendemedicinsk enhet konsulteras.

Patienter inom slutenvård eller ASIH kan behandlas med klonidin för att minska abstinens och smärta under uttrappningen av opioider. Exempel på ordination med klonidin:

• Oral lösning Klonidin 20 mikrog/ml 4 ml x 4 plus 4 ml vid behov.
• T Catapresan 75 mikrog 1–2 tabletter vid behov, maxdos 12 tabletter/dygn (licenspreparat).

Källa

1. Berna C, Kulich R, Rathmell J. Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations for Everyday Practice. Mayo Clin Proc. 2015 Jun;90(6):828-42
2. Washington State Agency Medical Directors’ Group (AMDG). Reducing or Discontinuing Chronic Opioid Analgesic Therapy (COAT). Interagency Guideline on Prescribing Opioids for Pain [06-2015]. 3rd edition 2015
3. Janusinfo. Om opioder behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn
4. Beroendecentrum Stockholm. Fakta om opioider och opiater
5. Gowing L, Farrell M, Ali R, White JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 3;2016(5):CD002024