Läkemedelsvärdering: Kapsaicin 8 % plåster (Qutenza) vid perifer neuropatisk smärta hos vuxna

Indikation och dosering

Qutenza (kutant plåster 179 mg kapsaicin) är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna. Plåstret ska appliceras på de hudytor som smärtar mest (högst fyra plåster). Den smärtande ytan ska fastställas av läkaren och markeras på huden. Kapsaicinplåstret ska appliceras på intakt, icke irriterad, torr hud och få sitta på i 30 minuter på fötterna (till exempel vid HIV-associerad neuropati, (HIV-AN), smärtsam perifer diabetesneuropati) och i 60 minuter på övriga ställen (till exempel vid postherpetisk neuralgi, PHN). Vid fullständig eller partiell effekt kan Qutenza-behandlingarna upprepas efter tidigast tre månader.

Behandlingsytan kan förbehandlas med ett lokalbedövningsmedel, alternativt kan patienten ges ett peroralt analgetikum, innan plåstret appliceras, för att minska den procedurrelaterade smärtan. Lokalbedövningsmedlet ska appliceras så att det täcker hela den yta som behandlas med Qutenza plus 1–2 cm utanför denna yta. Vid kliniska prövningar förbehandlades patienterna med topikalt lidokain (4 %), lidokain (2,5 %)/ prilokain (2,5 %) eller med 50 mg tramadol. Det bör dock noteras att förbehandling med topikalt lokalanestetikum i sig är en smärtsam procedur hos patienter med beröringsallodyni. Lokalbedövningskrämen ska tas bort och huden tvättas och torkas noggrant före Qutenza appliceras. Enligt klinisk erfarenhet är ibuprofen i kombination med paracetamol ett bättre alternativ som förbehandling än tramadol.

Verkningsmekanism 

Kapsaicin, som även förekommer i chilipeppar, är en selektiv agonist för TRPV1-receptor, som framförallt finns på omyeliniserade smärtfibrer (c-fibrer) och även tunt myeliniserade smärtfibrer (a-delta fibrer) [1]. Efter aktivering av TRPV1-receptorer leder kapsaicin till perifer frisättning av ett flertal neuropeptider (till exempel Substans P och/(eller) CGRP) vilket kan orsaka en brännande smärta som oftast går över inom ett dygn. På friska frivilliga medförde 60 minuters applicering av kapsaicin 8-procentplåstret en påtaglig reduktion av densiteten av epidermala nervfibrer, som återhämtade sig efter 24 veckor [2].

Klinisk effekt

De kliniska studierna på Qutenza plåster (kapsaicin 8 %) har nyligen sammanfattats [1]. Det finns några studier som inte har publicerats i sin helhet.

Smärtsam diabetespolyneuropati

På indikationen smärtsam diabetespolyneuropati har två randomiserade fas III-studier avslutats varav den ena dubbelblind med placeboplåster som jämförelse (STEP-studien) och den andra öppen med 30 respektive 60 minuters applicering av kapsaicin 8 procent ovanpå rutinbehandling (Standard of care/SOC) jämfört med enbart SOC (PACE-studien).

I STEP-studien jämfördes en applicering av upp till fyra kapsaicinplåster under 30 min (n=186) med motsvarade antal placeboplåster (n=183) på smärtsamma områden på fötterna [1,3]. Det primära effektmåttet var skillnaden mellan kapsaicinplåster och placeboplåster för den procentuella förändringen av den genomsnittligt skattade smärtintensiteten under de senaste 24 timmarna (fråga 5 i Brief pain inventory för diabetes neuropati; BPI-DN) från baseline till mellan vecka 2 och 8. De inkluderade patienterna hade haft smärtsam diabetesneuropati under 5,8 år. Med kapsaicin 8-procentplåster minskade smärtintensiteten med 27,4 procent jämfört med en minskning med 20,9 procent i placebogruppen. BPI-DN minskade från 6,64 till 4,78 i kapsaicin 8-procentgruppen och från 6,38 till 5,01 i kontrollgruppen (p<0,05)[3]. Statistiska analyser av dessa uppgifter presenteras inte. Andelen patienter som blev mycket eller väldigt mycket förbättrade (much improved, very much improved) efter tolv veckor var 68/168 (40,5 %) med kapsaicin 8 procent och 51/172 (29,7 %) i placebogruppen [1].

Utifrån dessa siffror går det att beräkna hur många patienter som måste behandlas för att ytterligare en skall skatta sin smärta som mycket eller väldigt mycket förbättrad efter tolv veckor: Number needed to treat NNT 100/(40,5–29,7) = 9,26.

I den öppna 52-veckorsstudien på 468 patienter med smärtsam diabetesneuropati sedan 4,3 år (PACE-studien) jämfördes maximalt sju 30- eller 60-minuters behandlingar (minst åtta veckor mellan varje behandling) mot rutinbehandling (standard of care /SOC). Det primära utfallsmåttet i denna studie var den procentuella förändringen av Norfolk Quality of Life diabetic neuropathy (Norfolk QOL-DN) [4], en skala som utvecklades av en av författarna till PACE-studien [5]. Totalpoäng på denna skala var 41,4 vid studiestart [1].

Behandling med kapsaicin 8 procent medförde att Norfolk QOL-DN totalpoäng reducerades (förbättrades) med 27,6 respektive 32,8 poäng jämfört med en minskning med 6,7 med SOC. Tolkningen av denna skillnad försvåras av att övriga behandlingar mot smärtsam diabetesneuropati inte verkar ha utvärderats med detta effektmått.

Postherpetisk neuralgi

Istället för att välja ett placeboplåster som jämförelse med kapsaicinplåster 8 procent valdes ett plåster med kapsaicin 0,04 procent i de två pivotala studierna på postherptisk neuralgi C116 [6] och C117 [7]. Åtta veckor efter såväl applicering av plåster med kapsaicin 8 procent eller kapsaicin 0,04 procent skattades en lägre smärtintensitet. Enligt en metaanalys på dessa två studier [8] anger 37 procent av patienterna att de blivit mycket eller väldigt mycket förbättrade med kapsaicin 8 procent. Motsvarande siffra för kapsaicin 0,04 procent är 25 procent. NNT = 8,33.

Avseende det primära effektmåttet i studie C116 (n=402) så resulterade en 60 minuters engångsapplicering av ett plåster med kapsaicin 8 procent i en minskning av smärtskattningen från baseline med 29,6 procent efter åtta veckor. Ett plåster med kapsaicin 0,04 procent minskade smärtskattningen med 19,9 procent (p<0,001). Smärta, som skattades med NPRS (en numerisk smärtskattningsskala från 0–10) minskade med 1,7 poäng från 6,0 efter kapsaicin 8 procent. Åtta veckor efter kapsaicin 0,04 procent minskade NPRS med 1,2 poäng från 5,8 (p<0,002) [6].

I den andra studien C117 (n=418) med samma upplägg och primärt effektmått minskade smärtskattningen åtta veckor efter en engångsapplicering av kapsaicinplåstret med 32 procent. Smärtskattning minskade med 24,4 procent åtta veckor efter ett plåster med kapsaicin 0,04 procent (p=0,011). Smärta skattat med NPRS minskade 1,7 poäng från 5,7 efter kapsaicin 8 procent och med 1,3 poäng från 5,8 med kapsaicin 0,04 procent (p=0,034) [7].

HIV-associerad neuropati

Kapsaicin 8 procent har även studerats vid HIV-associerad neuropati i två kontrollerade studier C107 (n=307) [9] och C119 (n=494) [10] som jämförde 30, 60 och 90 minuters applicering. Resultaten ifrån studie C119 var inte statistisk signifikanta avseende det primära utfallsmåttet. Vid metaanalys av dessa två studier anges NNT 11 för att en patient skall få en minst 30-procentig smärtreduktion [1].

Jämförelse mot pregabalin

Utöver studierna på selektiva patientpopulationer föreligger även en jämförande öppen studie (n=559) mellan kapsaicinplåster 8 procent och pregabalin på patienter med perifer neuropati av varierande genes men inte diabetes polyneuropati [11]. Andelen patienter där smärtintensiteten minskade med minst 30 procent efter åtta veckor (primärt effektmått) var 55,7 procent för kapsaicinplåstret och 54,5 procent med pregabalin.

Farmakokinetik och interaktioner

En applikationstid på 30 respektive 60 minuter medför en minst 30-procentig smärtreduktion hos cirka 40 procent i den mest omfattande studien på ett blandat patientmaterial. Effekten kan vara upp till 20 eller 22 veckor och proceduren kan då upprepas [1].

I de två studierna på diabetesneuropati medförde en lägre koncentration av kapsaicin en något sämre effekt.

Risken för läkemedelsinteraktioner med denna behandling får anses som obefintlig då behandlingen är lokal och kortverkande.

Säkerhet

I samband med applikation av kapsaicin plåster 8 procent anger cirka 60 procent ökad smärta eller hjärtklappning. Enligt klinisk erfarenhet kan vissa patienter få mycket påtaglig smärta. Detta bör särskilt beaktas då patienter med hjärtkärlsjukdom skall behandlas.

Allvarliga biverkningar var sällsynta i de kliniska prövningarna som låg till grund för den systematiska översikten [1].

Pris

Priset som anges på www.fass.se är 2 607 kr för ett Qutenzaplåster 14 x 20 cm (april 2017).

Subventioneringen är villkorad till patienter som inte får tillräcklig smärtlindring av amitriptylin eller gabapentin.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar

Källa

1. Burness CB, McCormack PL. Burness C.B. and P.L. McCormack, Capsaicin 8 % Patch: A Review in Peripheral Neuropathic Pain. Drugs. 2016 Jan;76(1):123-34
2. Kennedy WR, Vanhove GF, Lu SP, Tobias J, Bley KR, Walk D et al. A randomized, controlled, open-label study of the long-term effects of NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, on epidermal nerve fiber density and sensory function in healthy volunteers. . J Pain. 2010 Jun;11(6):579-87
3. NCT01533428. A Study to Evaluate Efficacy and Safety of a Single Application of Capsaicin 8%Transdermal Delivery System Compared to Placebo in Reducing Pain Intensity in Subjects with Painful Diabetic Peripheral Neuropathy (PDPN) (STEP). 2015 20160826
4. Vinik EJ, Hayes RP, Oglesby A, Bastyr E, Barlow P, Ford-Molvik SL, Vinik AI. The development and validation of the Norfolk QOL-DN, a new measure of patients' perception of the effects of diabetes and diabetic neuropathy. Diabetes Technol Ther. 2005 Jun;7(3):497-508
5. Perrot S.O., E. Vinik, E.J. et al Capsaicin 8 % patch repeat treatment consistently improved pain severity. pain interference with activity, PGIC, QOL and patient satisfaction over 52 weeks in PDPN. 2015 20160825
6. Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, Cutler BJ, Malan P Jr, Rauck R et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol, 2008. 7(12): p. 1106-12
7. Irving GA, Backonja MM, Dunteman E, Blonsky ER, Vanhove GF, Lu SP et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled study of NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Med, 2011. 12(1): p. 99-109
8. McCormack P.L. Capsaicin dermal patch: in non-diabetic peripheral neuropathic pain. Drugs, 2010. 70(14): p. 1831-42
9. Simpson DM, Brown S, Tobias J; NGX-4010 C107 Study Group. Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology, 2008. 70(24): p. 2305-13
10. Clifford DB, Simpson DM, Brown S, Moyle G, Brew BJ, Conway B et al. A randomized, double-blind, controlled study of NGX-4010, a capsaicin 8% dermal patch, for the treatment of painful HIV-associated distal sensory polyneuropathy. J Acquir Immune Defic Syndr, 2012. 59(2): p. 126-33
11. Haanpää M, Cruccu G, Nurmikko TJ, McBride WT, Docu Axelarad A, Bosilkov A et al. Capsaicin 8% patch versus oral pregabalin in patients with peripheral neuropathic pain. Eur J Pain, 2016. 20(2): p. 316-28