Smärtbehandling med gabapentin för vuxna, risk och nytta

Missbruk av gabapentin rapporterades i medicinsk litteratur redan 2012 [1]. Idag finns i publicerad litteratur omfattande data gällande epidemiologi, riskprofilering och interaktioner med andra preparat med beroendeutvecklingspotential. Gabapentin är narkotikaklassat i Storbritannien och i ett antal delstater i USA. En process i riktning mot narkotikaklassning pågår på fler platser. Som jämförelse kan nämnas att den första rapporten i medicinsk litteratur gällande missbruk av pregabalin dateras till 2011 och narkotikaklassningen idag är utbredd, inkluderande Sverige [2].

Publicerade data gällande risker och substansbrukproblematik redovisar ofta gabapentin och pregabalin tillsammans. De studier som redovisar preparaten separat indikerar likartade risker. Gabapentin och pregabalin delar så långt vi vet samma verkningsmekanism. Att gabapentin till skillnad från pregabalin har en dosberoende biotillgänglighet kunde teoretiskt innebära lägre risk men publicerade data indikerar ingen betydande skillnad.

Att kombinera en gabapentinoid med en opioid har visat sig riskabelt. Kombinationen förekommer allt oftare vid läkemedelsorsakade dödsfall. Terapeutisk dosering av gabapentinoid dominerar bland dödsfallen. I Sverige ses ökningen av dödsfall till dags dato huvudsakligen för pregabalin men internationellt beskrivs en likartad utveckling gällande gabapentin [3, 4]. I statistik över dödsfall i Sverige orsakade av läkemedel och narkotika under perioden 2012–2023 anges cirka 30 dödsfall/år orsakade av pregabalin i kombination med opioid eller bensodiazepin [5]. Pregabalin ingår i en respektive två av de fem vanligaste preparatkombinationerna vid dödsfall med oklar avsikt eller klassade som olycksfall. Den riskökning för opioidorsakad andningspåverkan som ses genomgående när opioid kombineras med läkemedel med sederande effekt/biverkan kan vara acceptabel exempelvis i en palliativ vårdsituation men kräver noggrann uppföljning.

Andra risker med gabapentinbehandling som uppmärksammats är exempelvis en liten riskökning för kardiovaskulär sjukdom [6].

Neuropatisk smärta

I FASS angivna indikationer för gabapentin utgörs av mono eller tilläggsterapi vid vissa former av epilepsi samt vid perifer neuropatisk smärta hos vuxna, exempelvis smärtsam diabetespolyneuropati (DPN) och postherpetisk neuralgi (PHN). I behandlingsrekommendationer gällande neuropatisk smärta [7] är det brukligt att preparat som visat effekt vid minst två olika neuropatiska smärttillstånd rekommenderas även vid andra typer av neuropatisk smärta även om studier saknas. Gabapentin inkluderas därför i behandlingsrekommendationer för såväl perifer som central neuropatisk smärta.

Publicerade placebokontrollerade studier visar smärtreducerande effekt vid smärtsam DPN och vid PHN [8–11]. I en sammanställning av 14 publicerade och opublicerade placebokontrollerade studier avseende gabapentinbehandling vid neuropatisk smärta med totalt 3 503 patienter varav 2 073 erhöll gabapentinbehandling anges NNT 7 för minst 50 procent smärtlindring [7]. Vid andra neuropatiska smärttillstånd än DPN och PHN, exempelvis vid perifer nervskada eller cytostatikainducerad polyneuropati, visar publicerade studier mer tveksamma eller negativa resultat avseende smärtlindrande effekt. Flertalet studier är små.

I en nyare metaanalys dras slutsatsen att stödet för långvarig effekt (längre än tre månader) vid behandling av neuropatisk smärta är otillräckligt [12]. Att återkommande (exempelvis årligen) utvärdera behandlingen genom att trappa ner och (tillfälligt eller permanent) avsluta behandlingen är därför lämpligt.

Akut smärta

Det finns ett stort antal publicerade studier gällande gabapentinbehandling vid akut postoperativ smärta. 188 placebokontrollerade studier identifieras på Pubmed vid sökning: gabapentin OCH postoperativ smärta. Det finns en stor variation i design och fokus bland dessa studier. I publicerade data dominerar resultat som visar att tillägg av gabapentin i postoperativ smärtbehandling ger en liten eller måttlig reduktion av opioiddos vid motsvarande grad av smärtlindring med en sammantaget oförändrad mängd biverkningar. Risken att utveckla långvarig postoperativ smärta minskar inte [13]. Nyttan av gabapentin som del i behandlingen av akut smärta är tveksam.

Det är idag vanligt att behandling med exempelvis gabapentin påbörjas tidigt vid smärta kopplad till nervpåverkan (exempelvis bältros i akut fas). Det vetenskapliga underlaget för detta är svagt men skulle kunna vara som del i behandling av akut smärta (se ovan) eller med förhoppning att minska risken för långvarig neuropatisk smärta. Tanken att med läkemedelsbehandling i akutskedet minska risken för utveckling av långvarig smärta är testad med ett stort antal läkemedel och behandlingsregimer. Negativa studieresultat dominerar stort. Vid just bältros finns flera placebokontrollerade studier gällande gabapentinbehandling i akutskedet. En metaanalys där fyra små studier analyseras redovisar en lägre smärtintensitet bland gabapentinbehandlade patienter efter fyra veckor men relevansen är tveksam då sedvanliga analgetika med god evidens för smärtlindrande effekt vid akut smärta sannolikt inte var tillgängliga för patienterna i den utsträckning som vi är vana vid [14]. Den största av dessa studier (n=75 varav 33 patienter behandlades med gabapentin) redovisar fler biverkningar och tendens till mer smärta efter tre månader (studiens primära mätpunkt) i gruppen som behandlades med gabapentin [15].

Långvarig smärta av okänd orsak respektive nociplastisk smärta

Vid fibromyalgirelaterad smärta visar en randomiserad placebokontrollerad studie statistiskt signifikanta positiva effekter av gabapentin [16]. Resultaten liknar vad som redovisats för pregabalin. Även om smärtintensitetsminskning påvisats godkände den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) inte pregabalin för behandling av smärta vid fibromyalgi då kliniskt meningsfull effekt inte bedömdes visad samt frågetecken gällande risker.

Vid långvarig ländryggsmärta med och utan ischialgi redovisas huvudsakligen negativa resultat [17, 18]. Gällande långvarig visceral smärta finns några placebokontrollerade studier gällande kvinnor med chronic pelvic pain. En mindre studie (n=60) redovisar att en högre andel patienter upplevde minst 30 procent smärtreduktion vid gabapentinbehandling men i en större multicenterstudie (n=306) sågs ingen smärtlindrande effekt [19, 20].

Förskrivningen av gabapentin antas till betydande del gälla smärttillstånd där evidensläget är svagt. I rekommendationer från Läkemedelsverket gällande långvarig smärta hos vuxna nämns gabapentin som något som kan övervägas men stödet för den rekommendationen anges samtidigt som bristfälligt. En mindre andel av förskrivningen antas gälla epilepsi och andra tillstånd som exempelvis restless legs. Ångest, depression, alkohol- respektive opioidberoende, är exempel på ytterligare tillstånd där gabapentin föreslagits som möjligt behandlingsalternativ men där stödet för behandling så här långt är otillräckligt.

Källa

1. Smith BH, Higgins C, Baldacchino A, Kidd B, Bannister J. Substance misuse of gabapentin. Br J Gen Pract. 2012 Aug;62(601):406-7
2. Schifano F, D'Offizi S, Piccione M, Corazza O, Deluca P, Davey Z, et al. Is there a recreational misuse potential for pregabalin? Analysis of anecdotal online reports in comparison with related gabapentin and clonazepam data. Psychother Psychosom. 2011;80(2):118-22
3. Kalk NJ, Chiu CT, Sadoughi R, Baho H, Williams BD, Taylor D, Copeland CS. Fatalities associated with gabapentinoids in England (2004-2020). Br J Clin Pharmacol. 2022 Aug;88(8):3911-3917
4. İspir GZ, Danışman M, Katar KS. A Hidden Pandemic? Abuse of Gabapentinoids: A Brief Review of Recent Studies. Current Drug Research Reviews, 2025. 17(1): p. 5-9
5. Socialstyrelsen. Statistik om dödsfall till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar 2023. Rapport 2024-11-21
6. Pan Y, Davis PB, Kaebler DC, Blankfield RP, Xu R. Cardiovascular risk of gabapentin and pregabalin in patients with diabetic neuropathy. Cardiovasc Diabetol. 2022 Sep 1;21(1):170
7. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73
8. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1831-6
9. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med. 1999 Sep 13;159(16):1931-7
10. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1837-42
11. Rice ASC, Maton S; Postherpetic Neuralgia Study Group. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised, double blind, placebo controlled study. Pain. 2001 Nov;94(2):215-224
12. Ayub S, Bachu AK, Jain L, Parnia S, Bhivandkar S, Ahmed R, et al. Non-opioid psychiatric medications for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Front Pain Res (Lausanne). 2024 Oct 10;5:1398442. doi: 10.3389/fpain.2024.1398442
13. Chaparro LE, Smith SA, Moore RA, Wiffen PJ, Gilron I. Pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 24;2013(7):CD008307
14. Li Y, Long X, Luo F, Zhang J, Sun S, Du P, et al. Efficacy and Safety of Gabapentinoids for Acute Herpes Zoster Neuralgia: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin J Pain. 2024 Jul 1;40(7):440-446
15. Bulilete O, Leiva A, Rullán M, Roca A, Llobera J; PHN Group. Efficacy of gabapentin for the prevention of postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: A double blind, randomized controlled trial. PLoS One. 2019 Jun 5;14(6):e0217335
16. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007 Apr;56(4):1336-44
17. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017 Aug 15;14(8):e1002369
18. Atkinson JH, Slater MA, Capparelli EV, Patel SM, Wolfson T, Gamst A, et al. A randomized controlled trial of gabapentin for chronic low back pain with and without a radiating component. Pain. 2016 Jul;157(7):1499-1507
19. AbdelHafeez MA, Reda A, Elnaggar A, El-Zeneiny H, Mokhles JM. Gabapentin for the management of chronic pelvic pain in women. Arch Gynecol Obstet. 2019 Nov;300(5):1271-1277
20. Horne AW, Vincent K, Hewitt CA, Middleton LJ, Koscielniak M, Szubert W, et al; GaPP2 collaborative. Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Sep 26;396(10255):909-917