Val av JAK-hämmare och kardiovaskulär riskprofil
Vid behandling med JAK-hämmare bör den kardiovaskulära riskprofilen vägas in. Det finns inga övertygande data som visar att någon JAK-hämmare skulle ha en mer fördelaktig kardiovaskulär riskprofil jämfört med någon annan.
Jämförelse av säkerhetsprofilen mellan olika preparat med samma eller liknande verkningsmekanism förutsätter att det finns data som möjliggör en sådan jämförelse. När det gäller JAK-hämmare finns det mest data för tofacitinib. JAK-hämmare som inte har studerats i omfattande långtidsstudier på patienter med ökad kardiovaskulär risk bör inte per automatik betraktas som säkrare alternativ. I prioriteringsbeslut mellan olika läkemedel med liknande verkningsmekanism bör den sammanlagda erfarenheten med preparaten vägas in. Hur länge ett preparat har varit godkänt och hur många patienter som har behandlas, såväl inom studier som inom klinisk rutin, bör vägas in.
Kardiovaskulära risker med tofacitinib har uppmärksammats i en randomiserad säkerhetsstudie där tofacitinib jämfördes med TNF-hämmare. Den så kallade ORAL Surveillance-studien från 2022 inkluderade 4 372 patienter som var äldre än 50 år med måttlig eller svår reumatoid artrit. Patienterna hade otillräcklig effekt av metotrexat och hade minst en kardiovaskulär riskfaktor (rökning, högt blodtryck, lågt HDL-värde, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt, koronarsjukdom i släkten eller extraartikulär RA). I denna population noterades en ökad risk för bland annat MACE (som inkluderar kardiovaskulär död, icke-dödlig hjärtinfarkt (MI), icke-dödlig stroke och venös tromboembolism).
Incidensen av MACE redovisades som händelse/100 patientår:
- för tofacitinib 5 mg x 2 (n=1 455) var incidensen: 0,91 (95 % konfidensintervall 0,67–1,21)/100 patientår
- för tofacitinib 10 mg x 2 (n=1 456) var incidensen: 1,05 (95 % KI: 0,78–1,38)/100 patientår
- för TNF-hämmare (n=1 451) var incidensen 0,73 (95 % KI: 0,52–1,01)/100 patientår.
Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet, PRAC, har utfärdat rekommendationer baserat på ORAL Surveillance-studien samt preliminära observationella säkerhetsdata för baricitinib. Baserat på tillgängliga data anser man att de förhöjda kardiovaskulära riskerna ska betraktas som en klasseffekt för JAK-hämmarna, samt att de gäller alla godkända indikationer inom kronisk inflammation. Hos följande patientgrupper bör JAK-hämmare endast användas om det inte finns några lämpliga behandlingsalternativ:
- Patienter som är 65 år eller äldre.
- Patienter som är eller tidigare har varit rökare under lång tid.
- Patienter med andra riskfaktorer för kardiovaskulära händelser eller malignitet.
Utöver detta anger man att JAK-hämmare ska användas med försiktighet även hos patienter med andra riskfaktorer för venös tromboembolism. Om möjligt bör man reducera dosen hos patienter med förhöjd risk för MACE, venös tromboembolism eller cancer.
Läkemedelsmyndigheterna i länder såsom Australien, Storbritannien och USA har i likhet med EMA publicerat ställningstaganden om att de observerade riskökningarna i brist på forskningsdata för övriga preparat ska tolkas som en klasseffekt av JAK-hämmare. Vidare innebär rekommendationerna att preparaten ska användas efter riskvärdering, möjlighet till annan behandling har bedömts och beslut tagits i samråd med informerad patient.
Dessa rekommendationer är i linje med Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomars och Regionalt programområde reumatiska sjukdomars bedömning att patienter med reumatoid artrit med otillräcklig effekt av metotrexat bör behandlas med TNF-hämmare innan man överväger behandling med JAK-hämmare. Vid behandling med JAK-hämmare bör den kardiovaskulära riskprofilen vägas in.
Kontinuerligt samlas också data in från olika länders kvalitetsregister. I väntan på ytterligare information och rapporter anser expertgruppen och RPO att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om det föreligger relevanta skillnader avseende kardiovaskulär risk mellan olika JAK-hämmare.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar
Regionalt programområde reumatiska sjukdomar, Region Stockholm
Källa
- Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, Koch GG, Fleischmann R, Rivas JL et al; ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326
- US national library of medicine. Safety study of tofacitinib versus tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subjects with rheumatoid arthritis. NCT02092467 2021-08-17
- US food and drug administration, FDA. FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. FDA Drug Safety Communication 2021-09-01
- European medicines agency, EMA. EMA confirms measures to minimise risk of serious side effects with Janus kinase inhibitors for chronic inflammatory disorders. Nyhet 2022-11-11
Senast ändrad