Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Rekommendationer för behandling av erektil dysfunktion

Sammanfattning

Erektil dysfunktion (ED) är vanligt förekommande och ungefär var femte svensk man över 65 år har detta tillstånd [1]. Det drabbar män i alla åldrar med ökande förekomst i de högre åldersgrupperna och det finns flera olika orsaker. Det är viktigt att identifiera riskfaktorer och bakomliggande kardiovaskulära, neurogena, psykogena och endokrina sjukdomar. Farmakologisk behandling består av antingen peroral PDE5-hämmare (fosfodiesteras-5-hämmare), till exempel sildenafil och tadalafil eller lokal PGE1-analog (prostaglandin E1-analog) alprostadil, alternativt aviptadil + fentolamin. Behandlingen kan erbjudas tillsammans med livsstilsförändring och sexualterapi.

Inledning

Erektil dysfunktion definieras som oförmåga att upprätthålla erektion för tillfredsställande sexuell aktivitet. Erektion är ett neurovaskulärt fenomen som står under hormonell kontroll. Prevalensen av måttlig grad till grav erektil dysfunktion är cirka 5 procent bland 40-åringar, 10 procent bland 50-åringar och cirka 20 procent bland dem som är över 65 år [1].

ED kan vara ett tidigt tecken på hjärt-kärlsjukdom och de vanligaste riskfaktorerna är samma som för kardiovaskulär sjukdom, till exempel obesitas, dyslipidemi, metabolt syndrom, rökning och brist på fysisk aktivitet [2, 3]. Andra orsaker är prostatacancerbehandling som operation, strålbehandling eller hormonell behandling.

Utredning

Anamnes (inklusive läkemedel, droganvändning, livsstilssvanor), klinisk undersökning och provtagning bör fokusera på kardiovaskulära- och endokrina sjukdomar, neurologisk dysfunktion och psykologiska orsaker. Klinisk undersökning bör även inkludera genitalia och prostata. Använd validerade frågeformulär, till exempel IIEF-5 [4].

Provtagning styrs av patientens anamnes och antalet prover får anpassas därefter. Glukos, blodfetter och HbA1c kan kontrolleras. Hormonprover inklusive testosteron tas vid misstanke om endokrin rubbning. Det är viktigt att komma ihåg att förmågan att bibehålla erektion inte ökar med ökande testosteronnivåer, förutsatt att testosteronet ligger inom referensområdet.

Innan behandlingsstart med eventuell testosteronsubstitution ska prostata utredas med palpation och PSA för att utesluta prostatacancer.

Icke-farmakologisk behandling

I första hand behandlas den eventuella bakomliggande orsaken till ED. Patientens övergripande sexualmedicinska välbefinnande, ur en psykologisk, social och kulturell aspekt, kan behöva ses över. Ofta behöver även en eventuell partner inkluderas. Även livsstilsåtgärder till exempel viktnedgång, nikotinavvänjning och metabol kontroll är viktiga. Sexualrådgivning och parterapi är också betydelsefulla delar av behandlingen.

Som mekaniska hjälpmedel kan pubisring i silikon med eller utan vakuumpump rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

PDE5-hämmare (fosfodiesteras-5-hämmare)

PDE5-hämmare är förstahandsval och de enda perorala farmakologiska behandlingsalternativen vid ED. Preparaten förstärker penis erektila förmåga efter sexuell stimulering. De godkända substanserna i Sverige är sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil, där de två första rekommenderas på Kloka listan. Vanligen används preparaten vid behov i samband med önskad sexuell aktivitet. De kan också användas tidigt efter radikal prostatektomi för att öka chansen för erektil återhämtning.

De vanligaste biverkningarna är ansiktsrodnad och huvudvärk. Nästäppa och illamående kan förekomma, samt ryggvärk vid användning av tadalafil.

Vid samtidig användning av nitroglycerinpreparat föreligger betydlig risk för kraftigt blodtrycksfall och akut hjärtischemi varför detta är kontraindicerat. Vidbehovsbehandling med kortverkande nitroglycerin utesluter inte användning av PDE5-hämmare, men bör ske i samråd med behandlande kardiolog.

Läkemedlen är kontraindicerade hos patienter med hjärtinfarkt, stroke eller livshotande arytmi de senaste sex månaderna, samt hos de med ortostatism, obehandlad hypertoni, instabil angina vid ansträngning eller hjärtsvikt klass IV NYHA.

På grund av risk för hypotension har tidigare försiktighet rekommenderats för samtidig behandling med alfa-1-receptorblockerare. En ny metaanalys visar ingen ökad risk [5].

Sildenafil har effekt 30–60 minuter efter administrering. Effekten kan hålla i sig upp till 6–12 timmar beroende på dosen. Vid intag av fettrik måltid reduceras effekten av sildenafil på grund av förlängd absorption.

Tadalafil har effekt cirka 30 minuter efter intag, med maximal effekt efter två timmar och kan ha effekt upp till 36 timmar beroende på dosen. Effekten påverkas inte av mat. Daglig användning av tablett på 5 mg kan rekommenderas hos patienter med samtidig LUTS/ BPH och erektil dysfunktion.

Jämförande effektstudier saknas mellan de olika PDE5-hämmarna.

Några behandlingsförsök bör göras innan alternativt läkemedel övervägs [6].

Alprostadil (PGE1-analog)

Alprostadil finns som injektion (Caverject Dual), uretralstift (Bondil) eller kräm (Vitaros), varav injektion och uretralstift rekommenderas på Kloka listan.

Alprostadil verkar lokalt genom relaxation av trabekulär glatt muskulatur och vasodilatation i penis. Erektion sker inom 5–15 minuter efter injektion eller applikation av stift och efter 5–30 minuter för kräm. Durationen är dosberoende.

Erektion som fortsätter mer än fyra timmar (priapism) skall föranleda akut läkarbedömning.

Alprostadil som injektion har bäst effekt. Lokalbehandling med stift eller kräm har svagare effekt men kan vara lämpligt för patienter som föredrar mindre invasiv behandling. En vanlig biverkan av alprostadil är smärta i penis.

Aviptadil och fentolaminmesilat

Som alternativ injektion finns aviptadil och fentolamin (Invicorp) som verkar genom vasodilatation. Fentolamin ökar blodflödet till penis, medan aviptadil minskar blodflödet från penis. Erektion uppstår vanligen 5–10 minuter efter injektion. Penil smärta i samband med injektion brukar inte förekomma.

Hormonell behandling

Om erektil dysfunktion beror på bristande sexuallust och hypogonadism med låga testosteronvärden kan sexuallusten och därmed erektionsförmågan förbättras genom testosteronsubstitution [7]. Vid normala testosteronvärden är det dock osannolikt att testosteronsubstitution påverkar erektionen [8].

Kirurgisk behandling

När ingen annan behandling fungerar eller är lämplig kan patienten bedömas för implantation av penisprotes.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för urinvägssjukdomar

Källa

  1. Viss.nu. Erektil dysfunktion
  2. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, Simonsen U et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):445-75.
  3. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med. 2000;30:328-38
  4. Neijenhuijs KI, Holtmaat K, Aaronson NK, Holzner B, Terwee CB, Cuijpers P et al. The International Index of Erectile Function (IIEF)-A Systematic Review of Measurement Properties. J Sex Med. 2019 Jul;16(7):1078-1091.
  5. Adamou C, Ntasiotis P, Athanasopoulos A, Kallidonis P. The hemodynamic interactions of combination therapy with α-blockers and phosphodiesterase-5 inhibitors compared to monotherapy with α-blockers: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2020 Aug;52(8):1407-1420.
  6. Salonia (Chair), C. Bettocchi, J. Carvalho, G. Corona, T.H. Jones, A. Kadioglu et al. Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology 2023.
  7. Arver S. Testosteronbrist (hypogonadism). Center for Andrology and Sexual Medicine/Karolinska universitetssjukhuset Huddinge; 2007
  8. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar. Undvik rutinmässig testosteronkontroll. Expertgruppsutlåtande 2022-06-27

Senast ändrad