Riktlinjer för behandling av LUTS hos män

Sammanfattning

LUTS (lower urinary tract symptoms) orsakad av benign prostatahyperplasi (BPH) är ett vanligt tillstånd hos den medelålders och äldre mannen. Basal utredning och initial konservativ eller farmakologisk behandling kan i de flesta fall ske inom primärvården. Alfa-1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare är rekommenderade läkemedel mot LUTS orsakade av BPH. Eventuell kateterbehandling bör vara så kortvarig som möjligt. Kontakt bör ske med i första hand öppenvårdsurolog när initial behandling inte har visat sig framgångsrik.

Inledning

LUTS är ett samlingsnamn för symtom orsakade av störningar i blåstömningen oavsett ålder eller kön. Begreppet tar inte hänsyn till symtomens genes och omfattar en rad olikartade tillstånd (till exempel neurogena blåsfunktionsrubbningar, BPH, över- och underaktiv blåsa, urinvägsinfektioner, strikturer och stensjukdom) som ger upphov till störningar i blåsans lagrings- och/eller tömningsfunktion [1].

Nedanstående riktlinjer avser LUTS hos män orsakad av godartad prostataförstoring (benign prostatahyperplasi).

Basal anatomi och funktionsutredning

Prostata (blåshalskörteln) omsluter urinrörets första del och är belägen mellan blåshalsen och bäckenbottenmuskeln och mellan symfysen och ändtarmen.

I körteln produceras prostatasekret som tillsammans med spermier och sädesblåsesekret utgör sädesvätskan. Prostatasekret är basiskt och förlänger spermiernas överlevnad i vaginas sura miljö.

Hos den unge mannen är prostatas volym cirka 20 ml (ungefär som en valnöt). Med stigande ålder ökar prostatas storlek hos de flesta män och kan hos vissa nå en volym på långt över 100 ml (i sällsynta fall flera hundra milliliter). Sambandet mellan prostatas volym och förekomsten av LUTS är inte entydigt [2]. Det finns män med mycket stor prostata som saknar subjektiva symtom och män med liten eller måttligt förstorad prostata som lider av mycket uttalade symtom [3].

Varför prostatans storlek ökar hos flertalet män med stigande ålder är inte klarlagt. Förekomst av BPH tycks inte öka risken för prostatacancer, men tillstånden förekommer ofta samtidigt.

Symtom

Symtom orsakade av BPH motsvarar störningar i blåsans två huvudfunktioner; lagring och tömning av urin.

• Lagringssymtom (irritativa): trängningar till miktion, ökad miktionsfrekvens, trängningsläckage, nokturi.
• Tömningssymtom (obstruktiva): svag stråle, startsvårighet, känsla av ofullständig blåstömning, ökad residualurin.

Efterdropp är också ett vanligt symtom.

Urinretention kan leda till njurskada, utveckling av blåssten, hematuri och urinvägsinfektion.

Utredning

Basal utredning inom primärvården bör omfatta: anamnes inklusive läkemedel, prostatapalpation, urinmätningslista inklusive tidsmiktion (minst tre dygn), IPSS-formulär, urinsticka, s-PSA/kvot (om eventuell förekomst av samtidig prostatacancer bedöms påverka handläggningen), s-kreatinin samt mätning av residualurin [4].

Förhöjt (åldersrelaterat) PSA, förhöjt kreatinin eller hydronefros, symtomgivande residualurin, upprepade urinvägsinfektioner eller behov av kateter som inte kunnat avvecklats trots medicinsk behandling, bör föranleda remiss till i första hand öppenvårdsurolog [5].

Hos öppenvårdsurologen kompletteras utredningen vanligen med cystoskopi, transrektalt ultraljud (TRUL) för exakt bedömning av prostatans storlek samt vid behov urodynamisk utredning med tryckflödesmätning och cystometri för bedömning av blåsfunktion och grad av prostataobstruktion. Öppenvårdsurologen tar ställning till att remittera patienten vidare till sjukhusurolog för bedömning avseende invasiv/kirurgisk åtgärd.

Behandling

Konservativ

Hos många män utvecklas symtomen långsamt. Vid lindriga symtom kan det därför finnas anledning att antingen vänta och se (watchful waiting) eller i första hand rekommendera livsstilsförändringar. Viktnedgång, minskat intag av koffein och alkohol, minskat vätskeintag kvällstid och blåsträning (hålla emot miktionsreflexen tills den lugnar sig) kan vara framgångsrika strategier, framför allt vid LUTS med övervägande lagringssymtom. Om dessa strategier visar sig otillräckliga, eller vid LUTS med dominerande inslag av tömningssymtom, som exempelvis resturin, bör kompletterande behandling övervägas [6].

Farmakologisk

• Alfa-1-receptorblockerare (till exempel alfuzosin): underlättar urinflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Full effekt uppnås inom några veckor. Läkemedlet kan som biverkning sänka blodtrycket hos känsliga individer och kan därför med fördel tas vid sänggåendet [7]. Det påverkar inte libido eller erektionsförmågan men kan ge retrograd ejakulation [8].
  
• 5-alfa-reduktashämmare (till exempel finasterid): läkemedlet krymper prostatan med cirka 20 procent [9] och effekt kan förväntas vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml) eller PSA >1,4 μg/l [10]. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Läkemedlet minskar risken för akut urinretention och behovet av senare invasiv behandling [9]. Om PSA inte halverats efter 6–12 månaders behandling bör remiss till öppenvårdsurolog övervägas för att utesluta prostatacancer [11]. Preparatet kan ha en negativ inverkan på såväl libido som potens. Finasterid har även visat sig kunna orsaka nedstämdhet, depression eller självmordstankar. Försiktighet gäller även vid behandling med dutasterid även om ett direkt samband med självmordstankar inte har fastställts.
  Det kan vara en god idé att initialt kombinera alfa-1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. När 5-alfa-reduktashämmaren uppnått full effekt (efter 6–9 månader) kan alfa-1-receptorblockeraren ofta sättas ut.
  
• Muskarinreceptorantagonister/antikolinergika (till exempel tolterodin, rekommenderas på Kloka listan), alternativt beta-3-adrenoreceptoragonist (till exempel mirabegron), som verkar avslappnande på blåsmuskeln, kan övervägas som tillägg till ovanstående, särskilt vid uttalade lagringssymtom. Residualurin bör då övervakas. Behandlingen bör pågå cirka en månad före utvärdering. Effekten är dock marginell jämfört med placebo.
• PDE5-hämmare (fosfodiesteras-5-hämmare) tadalafil 5 mg: verkar avslappnande på glatt muskulatur i blåshals och prostata. Tadalafil kan användas som behandling vid LUTS med eller utan erektil dysfunktion [12].

Invasiv

Invasiv, vanligen kirurgisk, behandling av BPH är oftast mycket framgångsrik och leder till en snabb och påtaglig förbättring av såväl symtom som blåstömningsförmåga [13].

Det finns ett flertal invasiva metoder och nedan beskrivs de vanligaste.

• Transuretral incision av prostata (TUIP): innebär en klyvning av blåshalsen och utförs hos patienter där utredning visat en liten (vanligen <30 ml) men trång prostata som saknar mellanlob. Ingreppet innebär vanligen ett vårddygn och flertalet patienter kan skrivas hem utan kateter.
• Transuretral resektion av prostata (TURP): innebär att prostatavävnad hyvlas bort och utförs hos patienter där utredning visat en förstorad prostata (vanligen 30–100 ml). Ingreppet innebär vanligen ett vårddygn och flertalet patienter kan skrivas hem utan kateter.
  
• Adenomenukleation (AE): innebär att prostatakapseln, via robotassisterad laparoskopi öppnas och prostatavävnaden/adenomet avlägsnas för hand. Utförs hos patienter där utredning visat en mycket stor prostata (>100 ml). Ingreppet kan också utföras öppet via ett snitt genom naveln.
  
• Laserbehandling: innebär transuretral vaporisering/enukleation av prostatavävnad med en laserfiber.
• Mikrovågsbehandling (TUMT): innebär att en kateter försedd med en mikrovågsantenn förs in i prostatiska uretra via urinröret. Prostatavävnaden upphettas och stöts så småningom bort. Ingreppet utförs vanligen polikliniskt i lokalbedövning. Kateter behövs i några veckor medan den destruerade prostatavävnaden stöts bort.
• Rezümbehandling: Prostata värms med vattenånga. Ingreppet kan göras med lokalbedövning.
  

Kateterbehandling

Kateterbehandling bör initieras vid större symtomgivande residualurinmängder, särskilt i kombination med kreatininstegring eller återkommande urinvägsinfektioner. Kateter ska i första hand ses som en temporär lösning i väntan på farmakologisk effekt eller invasiv åtgärd. Typ av kateterbehandling får väljas utifrån patientens förutsättningar och behov.

• KAD (kateter à demeure, kvarkateter): bytes var tredje månad eller oftare vid tendens till upprepade stopp i katetern. Bör företrädesvis kopplas till klämma/ventil som öppnas vid miktionsbehov alternativt var 3–4:e timme. Alternativet öppen kateter till påse är sämre då det på sikt försämrar blåsfunktionen och minskar möjligheten att kunna bli av med katetern. Asymtomatisk bakterieuri är förväntat och behöver inte behandlas. Vid upprepade stopp i katetern kan blåsan spolas regelbundet, i första hand med natriumklorid.
  
• SPK (suprapubiskateter): bör endast användas vid långvarigt kateterbehov (>3 månader). Används företrädesvis när KAD tidigare prövats men gett besvär i form av smärtor i uretra eller uttalad blåsirritation. Det finns studier som talar för att SPK ger mindre behandlingskrävande urinvägsinfektioner än KAD. Kan också övervägas hos patienter med demens som tenderar att dra i sin KAD då SPK tycks reta mindre. SPK sätts ovan symfysen genom bukväggen direkt in i blåsan. Initialt byte var sjätte vecka men när kanal etablerats mellan hud och blåsa så kan SPK bytas var tredje månad. Också vid SPK föredras om möjligt ventil/klämma snarare än påse [14].
  
• RIK (ren intermittent kateterisering): utgör det bästa alternativet om patienten bedöms klara av det. Minskad risk för samtliga kateterrelaterade komplikationer jämfört med KAD eller SPK [15]. Teknik lärs ut av utbildad vårdpersonal.