Riktlinjer för behandling av urininkontinens

Sammanfattning

Minst 500 000 svenskar lider av urininkontinens, men knappt hälften söker vård och ännu färre utreds och behandlas. En av orsakerna kan vara att området fortfarande är tabubelagt, trots uppmärksamhet på problemet i media. En ökad medvetenhet och öppenhet hos läkare och sjuksköterskor är önskvärd så att dessa grupper blir adekvat omhändertagna och inte enbart får inkontinenshjälpmedel eller tabletter.

Den vanligaste formen är ansträngningsinkontinens vilket främst drabbar kvinnor. Den här formen av inkontinens är ganska förutsägbar och uppträder vid hosta, skratt eller lyft. Ansträngningsinkontinens behandlas med bäckenbottenträning och eventuellt operation. En oförutsägbar och därmed socialt mycket besvärligare form är trängningsinkontinens. Den behandlas i första hand med blås- och bäckenbottenträning och eventuellt perorala läkemedel eller botulinumtoxin intravesikalt. De perorala läkemedel som används, är antikolinergika och beta-3-receptorstimulerare. Det kan vara svårt att särskilja ansträngningsinkontinens från trängningsinkontinens och blandinkontinens är vanligt.

Inledning

Urininkontinens är en folksjukdom och definieras som besvär av ofrivilligt urinläckage [1]. Det kan uppfattas som en alltför allmän definition och det ingår heller ingen uppgift om frekvensen av läckaget. Det kan vara en av flera förklaringar till att prevalensen varierar mycket mellan olika studier.

I Sverige räknar man med att minst en halv miljon människor är drabbade av inkontinens, varav flertalet är kvinnor. Generellt anses inkontinens vara tre gånger så vanligt hos kvinnor som hos män. Några av orsakerna till det är anatomiska och hormonella skillnader. Sammantaget beräknas tio procent av alla vuxna kvinnor lida av urininkontinens och prevalensen ökar med stigande ålder [2]. Bland kvinnor i 70-årsåldern och äldre är cirka 40 procent drabbade och bland de allra äldsta är prevalensen ännu högre. Hos män är förekomsten betydligt lägre upp till 75-årsåldern. Därefter ökar det till ungefär samma nivå som hos kvinnor [3].

Risken att drabbas av urininkontinens ökar med stigande ålder. Problemet förväntas därför öka då andelen äldre ökar i samhället.

Män drabbas främst av trängningsinkontinens men även av överfyllnads- och droppinkontinens. Den förstnämnda orsakas framför allt av en förstoring av prostata (benign prostata hyperplasi, BPH) och den andra av försämrad muskelkraft i slutarfunktionen av urinröret.

Alla som har besvär med urininkontinens ska utredas innan hjälpmedel eller läkemedel förskrivs [4].

Basal anatomi och funktion

Urininkontinens är ett tecken på en rubbning av funktionen i nedre urinvägarna som omfattar urinblåsan med detrusormuskel, blåshals, inre sfinkter och urinrör. Hos män omfattas även blåshalskörteln (prostata) och sädesblåsorna. Den viljemässiga styrningen av bäckenbotten och externa sfinktern har centrala funktioner.

Både män och kvinnor har en inre sfinkter men med delvis olika funktion. Hos kvinnor upprätthåller den tonus i urinröret och medverkar till slutningsfunktionen. Hos män förhindrar den dessutom retrograd ejakulation.

Uppsamling av urin i urinblåsan och den efterföljande miktionen (urineringen) är en harmonisk process som sker i samspel mellan sympatisk, parasympatisk och somatisk innervation. Uppsamlingen/lagringen sker under obetydlig tryckstegring bland annat tack vare detrusormuskelns sinnrika konstruktion där muskellagren ligger i olika riktningar. Samtidigt sker en aktiv avslappning av blåsmuskulaturen under inverkan av de sympatiska hypogastrikusnerverna som också ger impulser till den glatta muskulaturen att sluta urinröret (inre sfinktern). Samspelet förhindrar läckage under själva lagringsfasen.

Miktionen initieras av nervsystemets övre centra och startar när detrusorn drar ihop sig under inverkan av de parasympatiska pelvikusnerverna, varefter blåsan kan tömma sig fullständigt tack vare att också slutningsmekanismerna synkront slappnar av via de somatiska pudendusnerverna.

Typer av inkontinens

Ansträngningsinkontinens

Vid den här typen av inkontinens sker läckage vid ökat buktryck som vid till exempel hosta, skratt, löpning eller tunga lyft.

Det är främst kvinnor som drabbas av ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) och orsakerna till det är flera. Kvinnor har ett kortare urinrör och en svagare bäckenbotten än män. Uretras stödjande strukturer som muskler och bindväv degenererar med stigande ålder. Graviditet, förlossningar, östrogenbrist och ärftlighet bidrar till detta. Faktorer som kan förvärra tillståndet är förstoppning, övervikt och långvarig hosta vid astma eller KOL.

Ansträngningsinkontinens drabbar sällan män. Efter radikal prostatektomi vid prostatacancer får cirka 20–21 procent av patienterna varierande grader av ansträngningsinkontinens [5] men efter transuretral avflödesfrämjande operation av prostata är det ovanligt [6].

Trängningsinkontinens

Täta trängningar och frekventa miktioner på grund av överaktiv blåsa leder till trängningsinkontinens (urge incontinence) [7]. Detrusormuskeln drar ihop sig under fyllnadsfasen trots en liten urinvolym. Förutom specifika sjukdomar kan tillståndet orsakas av en störning i nervsignalerna från hjärna och ryggmärg som initierar blåstömning, lokala förändringar i blåsväggen, östrogenbrist och beteendeutveckling.

Den här typen av inkontinens drabbar både män och kvinnor men symtomen debuterar tidigare hos kvinnor. Vid en ålder över 75 år är det ungefär lika vanligt hos båda könen.

Kända orsaker till överaktiv blåsa är cystit, blåssten, blåscancer, prostataförstoring och neurogen blåsrubbning. En majoritet av alla patienter med överaktiv blåsa har dock ingen känd orsak till sina besvär. Diagnosen överaktiv blåsa, med eller utan trängningsinkontinens, får ställas under förutsättning att andra metabola eller patologiska orsaker har kunnat uteslutas. Cirka en tredjedel av alla patienter med överaktiv blåsa drabbas av inkontinens [8].

Blandinkontinens

Patienter med blandinkontinens har varierande grader av både ansträngnings- och trängningsinkontinens.

Överfyllnadsinkontinens/överrinningsinkontinens

Prostataförstoring kan orsaka avflödeshinder, (bladder outlet obstruction, BOO), som kan ge upphov till överfyllnadsinkontinens (ischuria paradoxa). Obstruktionen hindrar fullständig tömning av blåsan och ger upphov till urinretention. Blåsan blir kraftigt utspänd av urin och slutningsmekanismen förmår till slut inte längre hålla emot.

Överfyllnadsinkontinens kan också uppträda vid försvagning och övertänjning av detrusormuskulaturen eller vid skada på perifera nerver som styr miktionen. En slapp blåsvägg kan exempelvis utvecklas hos patienter med diabetes som drabbats av sensorisk neuropati, eller hos patienter med diskbråck eller spinal stenos.

Droppinkontinens

En form av inkontinens som nästan bara drabbar män är droppinkontinens (efterdropp). Den beror på en försvagning av den bulbouretrala muskeln som komprimerar urinröret efter avslutad miktion. Droppinkontinens kan öka efter en transuretral resektion av prostata på grund av en ökad urinansamling i ärrhålan.

Neurologisk inkontinens

Skador på flera olika nivåer i nervsystemet kan ge upphov till neurogen blåsrubbning. Den vanligaste orsaken är stroke som resulterar i symtom som vid överaktiv blåsa. Andra orsaker till neurogen inkontinens är progressiv nervsjukdom som Parkinsons sjukdom, multipel skleros, normaltryckshydrocefalus, skada på ryggmärg och perifera nerver, samt tumörer.

Total inkontinens

Kontinuerligt urinläckage kan förekomma vid medfödda missbildningar och ryggmärgskador, fistlar efter förlossning samt iatrogent efter operationer eller strålbehandling. Andra exempel är ogynnsamma effekter av farmakologisk behandling, till exempel diuretika.

Andra varianter av urininkontinens

Tillfälligt läckage i samband med till exempel sexuell aktivitet, läckage associerat med funktionsnedsättning och andra situationer är ytterligare inkontinenstyper. Fysisk oförmåga kan försvåra möjligheten att nå toaletten i tid innan läckage uppstår.

Utredning

Utredningen syftar till att ställa rätt diagnos för att kunna erbjuda adekvat behandling. Utredningens hörnstenar är anamnes och urinmätningslista. Vid utredning av män görs också en skattning av besvären med ett IPSS-formulär (international prostatic symptom score) samt tidsmiktion. Det kompletteras med kroppslig undersökning och provtagning. Vid läckage kan även vägning av inkontinensskydd utföras.

Den basala utredningen inkluderar vanlig urinsticka och i enstaka fall behövs urinodling. Finns misstanke om andra sjukdomar kompletteras utredningen med relevanta laboratorieprover. Urodynamisk utredning och cystoskopi utförs på specifika indikationer.

Kroppslig undersökning omfattar utöver palpation av buk, prostata och gynekologisk undersökning med vaginalt ultraljud, även utvärdering av sensibilitet kring analöppningen, analreflex och kontroll av analsfinkterns tonus och knipfunktion.

Behandling

Det är viktigt att behandlingen individualiseras. Målet med behandlingen är att antingen förstärka slutningsfunktionen hos sfinktern och/eller öka blåsans funktionella kapacitet.

Behandlingar:

• Träning/beteende
  • Normalisering av vätskeintag
  • Viktnedgång vid övervikt
  • Bäckenbottenträning
  • Blåsträning
• Farmakologisk behandling
• Kirurgisk behandling
  • Slyngbehandling
  • Periuretral injektionsbehandling
  • Blåsaugmentation
  • Proteskirurgi
  • Urinavledning
• Neuromodulerande behandling
  • Botulinumtoxin
  • Sakralnervmodulering
  • Tibialisnervstimulering
• Övrig behandling 
  • Elektrostimulering
  • Akupunktur
  • Kateterbehandling
  • Hjälpmedel

Normalisering av vätskeintag

Stort intag av vätska kan bero på olika saker. Ibland rekommenderas riklig dryck av medicinska skäl, till exempel vid återkommande urinvägsinfektioner, njurstenar eller förstoppning. Det finns även läkemedelsbehandlingar som kan leda till muntorrhet, ökad törst och därmed ökat vätskeintag. I syfte att förbättra hud, vikt och allmän hälsa rekommenderas ofta i media ett stort dryckesintag. Det resulterar i stora dygnsurinvolymer, ibland långt över de rekommenderade 12–20 dl. Det kan uppmärksammas med hjälp av vätske- och urinmätningslista. Många patienter kan enkelt hjälpas genom att normalisera sina dryckesvanor. Högt intag av frukt och grönsaker kan också leda till stora urinvolymer.

Viktnedgång

Bukfetma orsakar ett ökat tryck på urinblåsan. Det resulterar i en större belastning på bäckenbotten med negativa effekter på urinblåsans och urinrörets förmåga att hålla tätt [9].

Bäckenbottenträning och blåsträning

Metoden går ut på att stärka bäckenbottenmuskulaturen genom knipövningar. Det innefattar både styrketräning med maximala kontraktioner och uthållighetsträning med submaximala kontraktioner. Vid ansträngningsinkontinens, trängnings- och blandinkontinens rekommenderas bäckenbottenträning som behandling i första hand [10]. Viktigt är tydliga instruktioner och uppföljning eftersom många kan göra fel. Instruktioner kan ges av specialintresserad sjuksköterska, fysioterapeut eller uroterapeut.

Målet med blåsträning är att skjuta upp urineringen så länge som möjligt för att öka den funktionella blåsvolymen.

På webbplatsen nikola.nu finns instruktioner och verktyg som stöd vid behandling av patienter med överaktiv blåsa. Där finns bland annat instruktionsblad, filmer och tips på mobilapp som kan hjälpa patienten med blås- och bäckenbottenträning.

Farmakologisk behandling

Användningen av farmaka mot överaktiv blåsa och trängningsinkontinens grundar sig på förekomsten av olika receptorer i de nedre urinvägarna. Nedan beskrivs de vanligast förekommande läkemedlen och deras verkningsmekanismer.

Antikolinergika/muskarinreceptorantagonister

De parasympatiska (kolinerga) nervernas receptorer kallas muskarinreceptorer och är lokaliserade i urinblåsans vägg. Hämning av dessa receptorer leder till avslappning av detrusormuskeln och därmed minskad trängningskänsla. Muskarinreceptorer finns även i många andra organ i kroppen vilket kan leda till biverkningar, som till exempel muntorrhet, förstoppning och synstörningar.

Tillgängliga antikolinerga läkemedel på den svenska marknaden är tolterodin, solifenacin, oxybutynin, fesoterodin och darifenacin. De antikolinerga substanserna har marginell effekt jämfört med placebo på trängningar och trängningsinkontinens. Kliniskt verifierade, dock marginella, skillnader föreligger mellan individuella substanser beträffande såväl effekt som biverkningar. Effekten kan vara olika hos olika individer [11–13]. Tolterodin rekommenderas i första hand på Kloka listan på grund av god dokumentation och kostnadseffektivitet.

Tolterodin SR och solifenacin har jämförts i en effektstudie där solifenacin funnits inte vara sämre än tolterodin SR [14]. Tolterodin SR har jämförts med fesoterodin (Toviaz), framför allt i 8 mg, där de kliniska effekterna är jämförbara men med högre risk för muntorrhet som biverkning av fesoterodin [15, 16]. Några bedömbara jämförande studier med avseende på effekt vid överaktiv blåsa och urininkontinens med darifenacin (Emselex) återfinns inte. Av dessa har tolterodin längst period av klinisk användning.

Beta-3-receptorstimulerare

Mirabegron (Betmiga) är en selektiv beta-3-adrenoceptoragonist som ger avslappning av glatt muskulatur i urinblåsan vilket förbättrar funktionen för urinlagring. Mirabegron och muskarinreceptorantagonister har en likvärdig men marginell effekt jämfört med placebo, men har inte samma biverkningar [17]. De vanligaste biverkningarna som har noterats av mirabegron är takykardi, vilket beror på kardiell beta-adrenoceptoraktivering, och urinvägsinfektioner. Blodtrycket måste kontrolleras före insättning samt regelbundet under behandling, speciellt hos patienter med hypertoni. Urinretention som biverkan har rapporterats.

Alfa-receptorblockerare

Se Riktlinjer för behandling av LUTS hos män.

Serotonin-noradrenalin återupptagshämmare

SNRI-preparatet duloxetin (Yentreve) hämmar återupptaget av transmittorsubstanserna serotonin och noradrenalin. Det antas öka tonus i den tvärstrimmiga sfinktern via nervus pudendus, vilket är ett sätt att behandla ansträngningsinkontinens. Effekten är dock marginell och biverkningarna är betydande och används numera framför allt hos män med iatrogen ansträngningsinkontinens [18, 19].

Östrogen

Behandling mot slidtorrhet med östrogen stärker atrofiska slemhinnor hos kvinnor och har i flera studier visat effekt på trängningar, trängningsinkontinens, dysuri och nokturi. Övertygande evidens från randomiserade studier saknas. Substanserna motverkar också recidiverande urinvägsinfektioner hos postmenopausala kvinnor [20].

Antidiuretiskt hormon

Den nattliga diuresen minskar med antidiuretiskt hormon (vasopressin) [21]. Behandling med desmopressin kan övervägas vid nattlig polyuri, det vill säga om den nattliga diuresen överstiger minst en tredjedel av dygnsdiuresen. Viktigt är att kontrollera plasmahalten av natrium vid insättning och dosändring för att undvika hyponatremi. Inför behandling rekommenderas vätskerestriktion kvällstid.

Några generella råd vid farmakologisk behandling

• Läkemedel ska sättas in på rätt indikation och ges under tillräckligt lång tid.
• Viktigt att individualisera dosen med hänsyn till patientens ålder och njurfunktion.
• Beakta risk för interaktion med andra läkemedel.
• Utvärdera alltid effekten efter 1–2 månader och sätt ut läkemedlet eller byt till annat preparat i en annan läkemedelsgrupp om inte effekten blivit tillräcklig eller patienten fått oönskade biverkningar.
• Uppföljning, stöd och förståelse för patientens situation gynnar alltid resultatet liksom tålamod och kunskap.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling syftar till att förstärka funktionen hos sfinktern eller dämpa/lindra trängningarna i urinblåsan.

Slyngbehandling

Vid den vanligaste operationsmetoden mot ansträngningsinkontinens hos kvinnor placeras ett tunt polypropylenband under uretra i främre slidväggen. Operationen görs polikliniskt. Studier visar en läkningsfrekvens på över 90 procent efter 17 års uppföljning [22]. Det pågår internationellt en översyn över komplikationer till ingreppet som hittills ansetts vara få. Operationen kan även utföras på män.

Periuretral injektionsbehandling

Sfinkterns funktion kan förstärkas med injektion av olika bulkmedel till exempel hyaluronsyra (Zuidex) eller polyakrylamid (Bulkamid) [23, 24]. Det är nuförtiden en ovanlig behandling.

Blåsaugmentation

Vid mycket besvärlig trängningsinkontinens där inget annat har hjälpt kan en blåsförstorande operation utföras, varav ett exempel är så kallad ileocystoplastik [25].

Proteskirurgi

Utförs ibland till exempel vid ansträngningsinkontinens hos män efter radikal prostatektomi men också hos kvinnor med stora urinläckage. En sort kallas Scottprotes, vilket innebär att en artificiell sfinkter opereras in [26].

Urinavledning

Det finns flera olika avancerade urinavledande operationer, till exempel Bricker.

Neuromodulerande behandling

Botulinumtoxin

Lokala injektioner av botulinumtoxin i blåsväggen dämpar trängningar. Behandlingen utförs i lokalanestesi med cystoskop och injektioner placeras oftast på 10–20 ställen i blåsan. Effekten sitter kvar cirka 6–9 månader. Behandlingen förbättrar blåskapaciteten samt minskar antalet trängningar och inkontinenstillfällen, men kan påverka blåstömningsförmågan negativt [27, 28].

Sakralnervmodulering

Genom att lägga en pacemakerliknande elektrod sakralt dämpas svåra trängningar. Elektroden placeras subkutant vanligtvis genom S3-foramen för att stimulera/modulera sakralnerven. Fördelen med denna behandling är att den minskar besvär med trängningsinkontinens av urin- såväl som avföring [29]. Tillgängligheten i Sverige till den här behandlingen är för närvarande låg.

Tibialisnervstimulering

Tibialisnerven kan stimuleras transdermalt med elektrod placerad kraniellt om mediala malleolen tillsammans med en elektrod medialt om kalkaneus. Det sakrala nervplexat stimuleras vilket dämpar urinträngningar. Effekten tycks vara i nivå med blåsdämpande perorala mediciner och anses vara marginell [30].

Övrig behandling

Elektrostimulering

Behandling med elektrostimulering initieras av uroterapeut men kan därefter oftast skötas av patienten i hemmet. Via en vaginal eller anal elektrod får patienten elektrisk stimulering efter ett anpassat program. Metoden går ut på att aktivera sfinktermekanismen och inhibera detrusorn och kan även prövas vid ansträngningsinkontinens. Det finns otillräcklig evidens för metodens effektivitet.

Akupunktur

Akupunkturbehandling har samma syfte som elektrostimulering och utförs av uroterapeut med denna kompetens. Evidensen kring metodens effektivitet är sparsam [31].

Kateterbehandling

Självtappning av urinblåsan (RIK = Ren intermittent kateterisering) används vid tömningssvårigheter hos barn och vuxna med neurogena blåsfunktionsrubbningar samt hos patienter med kroniska blåstömningssvårigheter sekundärt till avflödeshinder eller nedsatt kraft i detrusormuskeln. Kvarvarande kateter via urinröret eller suprapubiskt är andra alternativ men bör övervägas i sista hand.

Hjälpmedel

Inkontinensskydd och urindroppssamlare.
Vaginala inlägg.