Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Läkemedelsvärdering: Lidokain 5 % plåster (Versatis) vid postherpetisk neuralgi och annan neuropatisk smärta

Sammanfattande värdering

Om lidokainplåster 5 % (LPK 5%), till exempel Versatis, är effektivare än andra behandlingar mot postherpetisk neuralgi (PHN) är svårt att säga då det saknas bra direkt jämförande studier. Patienter med PHN som svarat på LPK 5 % får en sämre effekt av placeboplåster. Vid andra neuropatiska smärttillstånd är den vetenskapliga evidensen för LKP 5 % ofullständig.

 

Effekten av behandlingen visar sig snabbt och risken för systemiska biverkningar är låg. Det finns ett antal patienter som har behandlats under flera år och tecken på toleransutveckling verkar inte föreligga. En subgrupp patienter med PHN och beröringsallodyni verkar ha bättre förutsättning att svara bra på denna behandling.

 

Versatis subventioneras endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.

Indikation och dosering

Versatis (lidokainplåster 5 %) är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare bältros (PHN) hos vuxna (Fass).

Det smärtande området skall täckas med plåstret en gång dagligen i upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod.

Verkningsmekanism

Lidokainet i Versatisplåstret diffunderar kontinuerligt in i huden och blockerar natriumkanaler på sensoriska nervfibrer [1, 2].

Klinisk effekt vid PHN

Den första placebokontrollerade studien av lidokainplåster 5 procent (LKP 5 %), som inkluderade 40 patienter med PHN analyserade smärtintensiteten under 12 timmar [3]. Smärtminskningen på VAS var signifikant större med lidokainplåstret än med placeboplåster efter 4, 6, 9 och 12 timmar.

Från samma forskargrupp publicerades även en treveckorsstudie med 96 patienter med PHN. Smärta skattas med ”neuropathic pain scale” (NPS), en skala med 10 delkomponenter med en 10-gradig skala. Den sammansatta skattningen (composite NPS 10) har en 100-gradig skala [4]. Composite NPS 10 var 52 ± 11 (SD) vid studiestart och minskade till 36±18 med LKP 5 procent. I placebogruppen minskade NPS 10 från 54±10 till 46±14 (p=0,043).

Två studier hade en så kallad enrichment-design. Detta innebär att patienter med PHN, som hade svarat på behandling med LPK 5 procent randomiserades till att fortsätta med LPK 5 procent eller med placeboplåster.

Den mest omfattande av dessa studier [5] inkluderade 263 patienter till den öppna behandlingsfasen. Av dessa rapporterade 137 patienter (52 %) minst måttlig smärtlindring med LPK 5 procent och klassificerades som ”responder”. Ur denna population fortsatte sedan 71 patienter till den randomiserade utsättningsstudien. Mediantiden till studieavbrott, det primära effektmåttet, var 13,5 dagar med LPK 5 procent jämfört med 9 dagar med placeboplåster (icke signifikant skillnad). Andelen studiedeltagare som avbröt på grund av otillräcklig effekt var 25 procent med LPK 5 procent jämfört med 46 procent i gruppen som fick placeboplåster.

Den andra studien med enrichment design [6] inkluderade endast 33 patienter, som hade använt LPK 5 procent med god effekt under minst en månad. Det framgår inte hur många som hade provat LPK 5 procent innan randomiseringen. Tiden till studieavbrott var mer än 14 dagar i gruppen som randomiserades till LPK 5 procent jämfört med 3,8 dagar i gruppen som erhöll placeboplåstret, en skillnad som var statistiskt signifikant.

Utöver dessa studier föreligger resultat från öppna långtidsstudier på upp till 4–5 år [7, 8].

I ett försök att förutsäga vilka patienter som kan tänkas svara på LPK 5 procent gjordes en subgruppsanalys av 18 patienter med PHN [9] som hade ingått i en större studie på en blandgrupp av patienter med fokala perifera neuropatiska smärtsyndrom [10]. Patienter med beröringsallodyni svarade på behandling med LPK 5 procenti större utsträckning.

I en subgruppsanalys på 98 patienter med PHN, som hade ingått i en öppen randomiserad studie, och som inkluderade patienter med såväl PHN som diabetesneuropati jämfördes effekten av LPK 5 procent med pregabalin var för sig eller i kombination [11]. Inom gruppen med PHN behandlades 50 med LPK 5 procent och 48 med pregabalin [12]. Effektredovisningen är av beskrivande karaktär och huruvida effekten med LPK 5 procent är i samma storleksordning som för pregabalin är svårbedömt.

Avseende appliceringssättet av lidokain kan det ifrågasättas om plåster är den enda metoden. En positiv effekt har även noterats av lidokaingel [13]. I den studien delades patienterna upp i en grupp med PHN i huvudregionen (n=16) och en med PHN på bål/armar eller ben (n=23). En positiv effekt noterades endast i gruppen som erhöll lidokaingel på bål/armar eller ben. I denna undergrupp minskade smärtintensiteten från cirka 50/100 mm med upp till 15 mm efter 8 respektive 24 timmar. Applicering av samma mängd lidokaingel på motsvarande område kontralateralt medförde ingen effekt, vilket tolkades som att effekten är lokal och inte beroende på systemiskt upptag.

En randomiserad dubbelblind placebokontrollerad crossover-studie rapporterar effekt av lidokainspray 8 procent (som används på andra indikationer) på 24 patienter med PHN och en smärtintensitet på 6/10 på en visuell analog skala (VAS) [14]. I denna studie blev 9/24 (38 %) helt fria från spontansmärta och 3/24 (8%) blev av med allodyni. I placebogruppen blev ingen patient smärtfri och allodynin påverkades inte heller.

Klinisk effekt vid övriga neuropatiska smärttillstånd

Det är svårt att värdera nyttan av behandling med lidokain vid perifer neuropatisk smärta, utöver postherpetisk neuralgi, eftersom studier med blandade patientgrupper som regel inkluderade ett litet antal patienter, varav en stor andel hade postherpetisk neuralgi. Relativt många studieavbrott försvårar också bedömningen. I en crossover-studie på 58 patienter med lokaliserad perifer neuropatisk smärta, varav 55 procent hade PHN redovisas inga separata effektdata för patienter som inte hade PHN [10].

Det föreligger data ifrån en randomiserad dubbelblind placebo-kontrollerad studie som jämförde LPK 5 procent med placeboplåster på 22 patienter med cancer och postoperativ smärta vid incisionsstället [15]. Skillnaden mellan behandlingsgrupperna var inte statistiskt signifikant.

I aktuella franska behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta identifierades tre randomiserade placebokontrollerade studier som har publicerats efter 2015 med LPK 5 procent på patienter med postkirurgisk neuropatisk smärta eller neuropatisk smärta med olika etiologi [16-18]: Två av dessa studier hade positiva resultat [16, 17]. Den ena studien visade positiva effekter på mekanisk allodyni och på köldallodyni efter nervkirurgi [17]. Den andra studien analyserade 46 patienter med neuropatisk smärta (efter kirurgi, trauma och PHN). Den genomsnittliga skillnaden mellan placeboplåster och LPK 5 procent var statistiskt signifikant men endast 0,3 på en 10-gradig skala [16].

Den mest omfattande studien (n =363) inkluderade patienter med postkirurgisk neuropatisk smärta. Den genomsnittliga smärtreduktionen var numeriskt något högre med LKP 5 procent men skillnaden mot placebo var inte statistiskt signifikant [18].

Farmakokinetik och interaktioner

Systemiskt upptag av lidokain ifrån LPK 5 procent (Versatis) är endast 3 procent och plasmakoncentrationerna som nås med den maximala rekommenderade doseringen av tre plåster samtidigt är avsevärt lägre än koncentrationer som anses medföra risk för hjärtbiverkningar [1, 19]. Det har inte framkommit tecken på risk för läkemedelsinteraktioner och med tanke på det låga upptaget bör interaktionsrisken anses vara obefintlig.

Säkerhet

Enligt en översikt av säkerhetsprofilen för LPK 5 procent (Versatis) [19] förekommer hudbiverkningar hos 16,5 procent av patienterna. Det föreligger en 12-månadersstudie från 2009 som initialt inkluderade 249 patienter, varav 102 fortsatte behandlingen efter ett år och upp till maximalt fem år [8]. Under perioden upp till 5 år noterade 19 patienter biverkningar som ansågs kunna vara kopplade till Versatis. Inga av dessa biverkningar kvarstod efter det att plåsterbehandlingen hade avslutats. Allvarliga biverkningar, så kallade serious adverse events har inte registrerats i långtidsstudien.

I produktmonografin anges följande: Även om absorptionen av lidokain från huden normalt är liten, måste plåstret användas med försiktighet hos patienter, som får antiarytmiska läkemedel klass I (till exempel tokainid, mexiletin) samt andra lokalanestetika, eftersom risk för additiva systemeffekter inte kan uteslutas.

Pris

Priset som anges på www.fass.se (februari 2024) är 922 kronor för 30 plåster Versatis Medicinskt plåster 700 mg (vitt plåster, präglad med "Lidokain 5 %", 10x14 cm) 6x5 styck påse. Behandlingen subventioneras endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Det smärtande området skall täckas med plåstret en gång dagligen i upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod. Maximalt tre plåster/dygn.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar

Källa

  1. Davies PS, Galer BS. Review of lidocaine patch 5% studies in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs. 2004;64(9):937-47
  2. Krumova EK, Zeller M, Westermann A, Maier C. Lidocaine patch (5%) produces a selective, but incomplete block of Aδ and C fibers. Pain. 2012 Feb;153(2):273-80
  3. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain. 1996 Apr;65(1):39-44
  4. Galer BS, Jensen MP, Ma T, Davies PS, Rowbotham MC. The lidocaine patch 5% effectively treats all neuropathic pain qualities: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week efficacy study with use of the neuropathic pain scale. Clin J Pain. 2002 Sep-Oct;18(5):297-301
  5. Binder A, Bruxelle J, Rogers P, Hans G, Bösl I, Baron R. Topical 5% lidocaine (lignocaine) medicated plaster treatment for post-herpetic neuralgia: results of a double-blind, placebo-controlled, multinational efficacy and safety trial. Clin Drug Investig. 2009;29(6):393-408
  6. Galer BS, Rowbotham MC, Perander J, Friedman E. Topical lidocaine patch relieves postherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: results of an enriched enrollment study. Pain. 1999 Apr;80(3):533-8
  7. Hans G, Sabatowski R, Binder A, Boesl I, Rogers P, Baron R. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Curr Med Res Opin. 2009 May;25(5):1295-305
  8. Sabatowski R, Hans G, Tacken I, Kapanadze S, Buchheister B, Baron R. Safety and efficacy outcomes of long-term treatment up to 4 years with 5% lidocaine medicated plaster in patients with post-herpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2012 Aug;28(8):1337-46
  9. Wasner G, Kleinert A, Binder A, Schattschneider J, Baron R. Postherpetic neuralgia: topical lidocaine is effective in nociceptor-deprived skin. J Neurol. 2005 Jun;252(6):677-86
  10. Meier T, Wasner G, Faust M, Kuntzer T, Ochsner F, Hueppe M, et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2003 Nov;106(1-2):151-8
  11. Baron R, Mayoral V, Leijon G, Binder A, Steigerwald I, Serpell M. 5% lidocaine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy: an open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7):1663-76
  12. Rehm S, Binder A, Baron R. Post-herpetic neuralgia: 5% lidocaine medicated plaster, pregabalin, or a combination of both? A randomized, open, clinical effectiveness study. Curr Med Res Opin. 2010 Jul;26(7):1607-19
  13. Rowbotham MC, Davies PS, Fields HL. Topical lidocaine gel relieves postherpetic neuralgia. Ann Neurol. 1995 Feb;37(2):246-53
  14. Kanai A, Kumaki C, Niki Y, Suzuki A, Tazawa T, Okamoto H. Efficacy of a metered-dose 8% lidocaine pump spray for patients with post-herpetic neuralgia. Pain Med. 2009 Jul-Aug;10(5):902-9
  15. Cheville AL, Sloan JA, Northfelt DW, Jillella AP, Wong GY, Bearden Iii JD, et al. Use of a lidocaine patch in the management of postsurgical neuropathic pain in patients with cancer: a phase III double-blind crossover study (N01CB). Support Care Cancer. 2009 Apr;17(4):451-60
  16. Demant DT, Lund K, Finnerup NB, Vollert J, Maier C, Segerdahl MS, ET AL. Pain relief with lidocaine 5% patch in localized peripheral neuropathic pain in relation to pain phenotype: a randomised, double-blind, and placebo-controlled, phenotype panel study. Pain. 2015 Nov;156(11):2234-2244
  17. Pickering G, Voute M, Macian N, Ganry H, Pereira B. Effectiveness and safety of 5% lidocaine-medicated plaster on localized neuropathic pain after knee surgery: a randomized, double-blind controlled trial. Pain. 2019 May;160(5):1186-1195
  18. Palladini M, Boesl I, Koenig S, Buchheister B, Attal N. Lidocaine medicated plaster, an additional potential treatment option for localized post-surgical neuropathic pain: efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin. 2019 May;35(5):757-766
  19. Navez ML, Monella C, Bösl I, Sommer D, Delorme C. 5% Lidocaine Medicated Plaster for the Treatment of Postherpetic Neuralgia: A Review of the Clinical Safety and Tolerability. Pain Ther. 2015 Jun;4(1):1-15

Senast ändrad