Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Osteoporos – viktigt att patienter med hög frakturrisk erbjuds behandling med osteoporosläkemedel

Sammanfattning

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar rekommenderar att hela behandlingsarsenalen används, det vill säga veckotablett, zoledronsyra och denosumab för att täcka in så många patienter som möjligt med indikation för osteoporosbehandling.

Följsamheten till veckotabletter har i studier visat sig vara mycket låg. Endast en knapp fjärdedel hämtar ut sitt läkemedel efter tre år vilket gör att parenterala alternativ är att föredra för de allra äldsta, de med malabsorption eller de med extremt hög frakturrisk.

En fragilitetsfraktur är en fraktur som inträffar vid ett trauma som inte är tillräckligt kraftigt för att orsaka en fraktur hos en frisk person till exempel en kot- eller höftfraktur som inträffar vid fall på plant underlag. Eftersom många av de som får en sådan fraktur inte uppfyller kriterierna för osteoporos vid bentäthetsmätning, används idag mer sällan begreppet osteoporosfraktur även om detta avser samma frakturtyper.

Betydande underbehandling av högriskpatienter i Stockholms län trots stark evidens för behandlingsnytta

I Stockholms läns landsting behandlas endast cirka 11 procent av alla personer, 50 år och äldre, med frakturförebyggande läkemedel 6–12 månader efter en fragilitetsfraktur [1]. När man tittar på könen var för sig visar det sig att det är ännu sämre ställt för männen, bara 3,6 procent behandlades 2015 jämfört med 15,9 procent av kvinnorna [2].

I Socialstyrelsens nya målnivåer för rörelseorganens sjukdomar som publicerades 2015 ingår bland annat att målet för sjukvården ska vara att på två år öka att denna behandlingsgrad från 11,3 procent till 30 procent [1]. I områden där man lyckats väl med att fånga upp patienter efter fragilitetsfraktur har man lyckats nå betydligt högre behandlingsgrad än så, ända upp till 95 procent [3]. Ett svenskt exempel är en frakturkedja i Skaraborg som med hjälp av ett enkelt strukturerat omhändertagande av alla frakturpatienter ökade behandlingsgraden från 12,6 procent till 31,8 procent [4].

Fragilitetsfrakturer i Sverige

Enligt svenska slutenvårdsregistret inträffar årligen cirka 70 000 fragilitetsfrakturer varav cirka 18 000 är höftfrakturer. Något som är karakteristiskt för fragilitetsfrakturerna är att de drabbar framförallt äldre och 40 procent av alla höftfrakturer drabbar individer över 80 år.

I Sverige fanns det år 2014 cirka 1,9 miljoner individer äldre än 65 år, en siffra som ständigt ökar och Sverige har, i likhet med de övriga länderna i Norden, den högsta incidensen av höftfrakturer i Europa [5]. Studier har även visat att osteoporosfraktur är den diagnos som upptar näst flest inneliggande vårddagar i Sverige, efter stroke, [6] och den totala kostnaden för frakturer hos äldre uppskattades i Sverige år 2010 till 12,5 miljarder kronor [7].

Tre olika läkemedel att välja mellan i primärvården

I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2012 finns det tydliga rekommendationer kring läkemedelsval avseende patienter med osteoporos och hög risk för fraktur [7]. Sammanfattningsvis ger Socialstyrelsen, baserat på befintlig evidens, mycket hög prioritet till att behandla patienter med hög frakturrisk med i första hand bisfosfonater (veckotablett eller intravenös infusion) och i andra hand med denosumab (Prolia). Tillsammans med osteoporosläkemedel rekommenderas substitution med kalcium och D-vitamin.

Socialstyrelsen avråder dock bestämt (icke-göra) från monoterapi hos osteoporospatienter om det inte finns någon annan indikation för substitutionen. Expertgruppen rekommenderar starkt att använda hela behandlingsarsenalen, det vill säga veckotablett, zoledronsyra (som numera finns i generisk form) och denosumab för att på så sätt täcka in den stora majoriteten av patienter med indikation för osteoporosbehandling. Värt att understryka är att följsamheten till veckotabletter i studier har visat sig vara mycket låg. Endast en knapp fjärdedel hämtar ut sitt läkemedel efter tre år [8], vilket gör att för de allra äldsta, de med malabsorption eller de med extremt hög frakturrisk är parenterala alternativ att föredra.

Allvarliga biverkningar mycket sällsynta och bör inte utgöra behandlingshinder hos högriskpatienter

För cirka tio år sedan började det rapporteras om skelettbiverkningar som var relaterade till behandling med bisfosfonater. Osteonekros i käkbenet som är en åkomma där man får ett område med blottat ben i munhålan under mer än en åttaveckors period, är vanligast vid högdosbehandling med bisfosfonater hos patienter med maligna sjukdomar och är mer sällsynt vid behandling av osteoporos. Incidensen i studier är mellan 1/100 000 till 1/10 000/behandlingsår [9].

Under senare år har även subtrokantära och diafysära stressfrakturer i femur rapporterats hos patienter som långtidsbehandlats med bisfosfonater. Incidensen för dessa ”atypiska femurfrakturer” har varierat mellan 3,2–50/100 000/år och det finns en korrelation till behandlingslängden med bisfosfonater [10].

Sammanfattningsvis är risken för dessa ovanstående biverkningar mycket låg i förhållande till behandlingsnyttan om man fokuserar på att behandla patienter med mycket hög frakturrisk, vilket även understryks i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer [7].

Behandlingens längd

I normalfallet rekommenderas medicinering med veckotablett i fyra till sex år och med zoledronsyra i tre år. Numera finns det efter en stor amerikansk litteraturgenomgång stöd för att upp till tio års behandling med veckotablett, eller max sex år med intravenösa bisfosfonater, kan vara aktuellt för patienter med mycket hög frakturrisk och att behandlingsnyttan fortfarande överväger risken för de ovanliga biverkningarna [11]. Till skillnad från bisfosfonater minskar bentätheten efter utsättning av denosumab och man kan till och med få ett ”rebound-fenomen” där benomsättningen ökar kraftigt efter avbrytande av behandlingen [12]. Därmed är behandlingsuppehåll inte aktuellt med denosumab vilket gör att man i nuläget får välja tillsvidarebehandling.

Nya vårdprogram

För fullständiga rekommendationer beträffande utredning, behandling och uppföljning av osteoporos hänvisas till Svenska Osteoporossällskapets nyligen publicerade nationella vårdprogram [13] och till det regionala vårdprogrammet för handläggning av misstänkt osteoporosfraktur och osteoporos för Stockholms län från 2016 [14].

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

  1. Socialstyrelsen. Målnivåer för rörelseorganens sjukdomar. Rapport april 2015
  2. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015 Hälso- och sjukvård vid kroniska sjukdomar Rapport december 2015
  3. Fracture Liaison Services & Implementation Tools
  4. Axelsson KF, Jacobsson R, Lund D, Lorentzon M. Effectiveness of a minimal resource fracture liaison service. Osteoporos Int. 2016 May 26. PubMed
  5. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2013;8:137. PubMed
  6. Johnell O, Kanis JA, Jonsson B, Oden A, Johansson H, De Laet C. The burden of hospitalised fractures in Sweden. Osteoporos Int. 2005 Feb;16(2):222-8. PubMed
  7. Socialstyrelsen. Nationella rekommendationer för rörelseorganens sjukdomar 2012
  8. Landfeldt E, Ström O, Robbins S, Borgström F. Adherence to treatment of primary osteoporosis and its association to fractures--the Swedish Adherence Register Analysis (SARA). Osteoporos Int. 2012 Feb;23(2):433-43. PubMed
  9. Khan A, Morrison A, Cheung A, Hashem W, Compston J. Osteonecrosis of the jaw (ONJ): diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int. 2016 Mar;27(3):853-9. PubMed
  10. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014 Jan;29(1):1-23. PubMed
  11. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16-35. PubMed
  12. Bone HG, Bolognese MA, Yuen CK, Kendler DL, Miller PD, Yang Y-C, et al. Effects of denosumab treatment and discontinuation on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal women with low bone mass. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):972-80. PubMed
  13. Svenska Osteoporossällskapet. Vårdprogram för osteoporos 2015
  14. Stockholms läns landsting. Handläggning av patienter med misstänkt osteoporosfraktur och behandling av osteoporos. Vårdprogram 2016

Senast ändrad 2019-07-01