Kort tarm och läkemedelsbehandling
Sammanfattningsvis kan flera faktorer påverka absorption av läkemedel vid kort tarm. Beroende på vilken del och hur mycket tarm man förlorat påverkas läkemedelsabsorption i olika utsträckning. Olika läkemedel och beredningsformer påverkas dessutom i olika stor utsträckning. Det är därför viktigt att utvärdera effekt av läkemedelsbehandlingen hos dessa patienter. Om det är möjligt bör koncentrationsmätning övervägas. Depotberedningar och läkemedel med förlångsammat utsläpp är ofta olämpliga för patienter med kort tarm.
Kort tarm kan påverka absorptionen av oralt administrerade läkemedel på flera sätt. Detta försvårar behandlingen och kan påverka effekten av läkemedlen. Karakteristika hos såväl läkemedlet som patienten har betydelse. Absorption av läkemedel kan påverkas beroende på var läkemedlet normalt tas upp och vilken del av tarmen som tagits bort.
Generellt bör effekten av oralt administrerad läkemedelsbehandling utvärderas noga vid kort tarm. Om det är möjligt bör läkemedelskoncentrationer monitoreras och särskild försiktighet iakttas med läkemedel med smal terapeutisk bredd. Dosjustering, förändrad doseringsfrekvens, byte av administrationsform samt byte av administrationsväg eller preparatbyte kan övervägas för att möjliggöra adekvat behandling. Depottabletter bör vanligen undvikas hos patienter som genomgått omfattande tarmresektion.
Många läkemedel påverkas
Den huvudsakliga platsen för absorption av många läkemedel är övre delen av tunntarmen (duodenum och jejunum). Detta beror primärt på att det där finns en stor tarmslemhinneyta, men även på intensiv peristaltik, högt blodflöde och optimalt pH för absorption av de flesta läkemedel. Många läkemedel kan dock absorberas längs hela tarmens längd. För många läkemedel är det dock okänt i vilken del av tarmen de normalt absorberas samt vilka faktorer som bidrar. Efter en resektion kan kvarvarande tarm anpassa sig så att dess absorptionsförmåga med tiden förändras. Vid resektion av jejunum kan ileum till viss del anta strukturella och funktionella karakteristika för jejunum. Jejunum har dock inte lika stor potential att överta förlorade funktioner efter resektion av ileum.
Strukturella och funktionella förändringar i kvarvarande tarm kan observeras i upp till ett par år efter resektion. Denna process involverar tillväxt av villi, ökat antal enterocyter och förändringar av tarmens permeabilitet. Förmågan till anpassning hos tarmen varierar mellan individer och beror på individuella faktorer såsom ålder och grundsjukdom.
Vid normalt gastriskt pH absorberas läkemedel som är svaga syror i magsäcken, ett exempel på detta är acetylsalicylsyra. De flesta vanligt använda läkemedel är svaga baser, dessa absorberas i övre delen av tunntarmen. Absorption av svaga baser beror på hur fort de når tarmen. För vissa läkemedel sker fullständig absorption i kolon av den del av läkemedlet som inte tagits upp i tunntarmen. Exempel på sådana läkemedel är diklofenak, metoprolol och nifedipin.
Vilken effekt en tarmresektion har på läkemedelsabsorption beror alltså på vilken del av och hur stor del av tarmen som tagits bort samt tid sedan resektion.
Om en stor del av tarmens yta är borttagen påverkar det i första hand läkemedel med låg eller variabel oral biotillgänglighet, exempel på sådana läkemedel är levaxin och ciklosporin. I en översiktsartikel observerades förändrade läkemedelskoncentrationer eller utebliven klinisk effekt för 29 av 37 läkemedel vid kort tarm. Exempel på när läkemedelsabsorptionen påverkades var vid behandling med digoxin, dabigatran, klopidogrel, paracetamol, vorikonazol och hydroklortiazid. Det vetenskapliga underlaget för läkemedelsabsorption vid kort tarm består till stor del av enstaka fallstudier och fynden kan därför inte generaliseras till större populationer. Dessa rapporter kan ändå ge vägledning om hänsyn tas till enskilda patientfaktorer.
När anatomin i tarmen förändras, såsom vid till exempel gastric bypass, kan även tömningshastigheten i magsäcken påskyndas. Snabb tömning av maginnehåll till tarmen kan leda till minskad lösningstid för fasta orala läkemedel vilket i sin tur kan påverka upptag av läkemedlet. En förlångsammad magsäckstömning kan fördröja absorption i tarmen.
En snabb transittid genom tunntarmen minskar tiden för absorption. Detta kan ha stor betydelse för läkemedel som har måttlig permeabilitet eller löslighet, såsom digoxin, samt läkemedel med kontrollerat utsläpp (depotberedning) eller enterodragerade läkemedel, och kan resultera i minskad biotillgänglighet.
Både vid avlastande jejunostomi och resektion av ileum kan den enterohepatiska recirkulationen av gallsalter påverkas och absorptionen av fett reduceras. Detta kommer att påverka absorptionen av fettlösliga läkemedel såsom ciklosporin och alfacalcidol. Även läkemedel som genomgår enterohepatisk recirkulation efter absorption kan påverkas (till exempel mykofenolsyra) och särskilt om det är läkemedel som omvandlas till aktiva metaboliter i levern, exempelvis digoxin och loperamid. Koleretisk diarré kan också påverka transittid i kolon.
Metabolism genom cytokrom P-450-enzymer (CYP) och UDP-glukoronosyltransferas (UGT) kan påverkas om en del av tarmen med hög metabol kapacitet opereras bort. Även förekomsten av transportproteinet P-glykoprotein (P-gp) kan ändras vilket kan påverka mängden läkemedel som absorberas i tarmen, då P-gp har som främsta uppgift att transportera vissa läkemedel från enterocyter tillbaka in i tarmlumen.
Förändringar i den intestinala bakteriefloran kan också påverka absorption av läkemedel. Patienter med kort tunntarm och kvarvarande kolon kan drabbas av bakteriell överväxt i tunntarmen vilket kan påverka absorption av vissa läkemedel.
Elektrolytstörningar, vilka kan uppkomma hos patienter med kort-tarmsyndrom, kan också öka risken för biverkningar för vissa läkemedel, till exempel QT-förlängning vid behandling med antidepressiva läkemedel.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar
Källa
- Effinger A, O'Driscoll CM, McAllister M, Fotaki N. Impact of gastrointestinal disease states on oral drug absorption - implications for formulation design - a PEARRL review. J Pharm Pharmacol. 2019 Apr;71(4):674-698
- Ward N. The impact of intestinal failure on oral drug absorption: a review. J Gastrointest Surg. 2010 Jun;14(6):1045-1051
- Severijnen R, Bayat N, Bakker H, Tolboom J, Bongaerts G. Enteral drug absorption in patients with short small bowel : a review. Clin Pharmacokinet. 2004;43(14):951-962
- Hong WB, Tan WK, Law LS, Ong DE, Lo EA. Changes of drug pharmacokinetics in patients with short bowel syndrome: a systematic review. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2021 Jul;46(4):465-478
- Misaka S, Müller F, Fromm MF. Clinical relevance of drug efflux pumps in the gut. Curr Opin Pharmacol. 2013 Dec;13(6):847-852
Senast ändrad