Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kort tarm och läkemedelsbehandling

Sammanfattning

Flera faktorer kan påverka upptaget av läkemedel hos patienter med kort tarm. Vilken del av mag-tarmkanalen som saknas och längden på det förlorade avsnittet spelar roll för läkemedelsabsorptionen. En förändrad anatomi och tarmfysiologi kan ha olika påverkan på upptaget av läkemedel och olika beredningsformer.

 

Vanligen leder tarmresektion till minskad absorption, men för vissa läkemedel har ökat upptag beskrivits. Höga flöden och inflammation i tarmen kan ytterligare försämra läkemedelsupptaget.

 

Det är viktigt att noggrant utvärdera och monitorera läkemedelsbehandling hos patienter med kort tarm, särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt intervall. Koncentrationsbestämning av läkemedlet bör övervägas frikostigt. Läkemedel med förlångsammat utsläpp, som depotberedningar, är ofta olämpliga. Om tillgängligt kan parenteral administreringsväg av läkemedlet vara att föredra.

Många läkemedel påverkas

Den huvudsakliga platsen för absorption av läkemedel är övre delen av tunntarmen (duodenum och övre jejunum). Detta förklaras av stor tarmslemhinneyta, men även av intensiv peristaltik, högt blodflöde och optimalt pH för absorption av de flesta läkemedel. Många läkemedel kan absorberas längs hela tarmens längd. För en del läkemedel är det okänt i vilken del av tarmen de normalt absorberas samt vilka faktorer som bidrar. Efter en resektion kan kvarvarande tunntarm anpassa sig så att dess absorptionsförmåga med tiden förändras [1]. Vid resektion av jejunum kan ileum till stor del anta strukturella och funktionella karakteristika för jejunum. Jejunum har dock inte lika stor potential att överta förlorade funktioner efter resektion av ileum [1].

Strukturell och funktionell anpassning i kvarvarande tarm kan observeras under flera år efter resektion. Denna process involverar tillväxt av villi, med ökad täthet av enterocyter och förändringar av tarmens permeabilitet. Förmågan till anpassning hos tarmen beror främst på individuella faktorer såsom ålder och grundsjukdom men varierar även mellan individer.

Vid normalt gastriskt pH absorberas läkemedel som är svaga syror i magsäcken, ett exempel på detta är acetylsalicylsyra. De flesta läkemedlen är svaga baser, dessa absorberas i övre delen av tunntarmen. Absorption av svaga baser beror på hur fort de når tarmen. För vissa läkemedel sker fullständig absorption i tjocktarmen av den del av läkemedlet som inte tagits upp i tunntarmen. Exempel på sådana läkemedel är diklofenak, metoprolol och nifedipin [2].

Vilken effekt tarmresektion har på läkemedelsabsorption beror alltså på vilken del av och hur stor del av tarmen som tagits bort samt tid sedan resektion och patientens ålder och grundhälsa.

Om en stor del av tarmens yta är borttagen påverkar det i första hand läkemedel med låg eller variabel oral biotillgänglighet, exempel på sådana läkemedel är levaxin och ciklosporin. I en översiktsartikel observerades förändrade läkemedelskoncentrationer eller utebliven klinisk effekt för 29 av 37 läkemedel vid kort tarm [3]. Exempel på när läkemedelsabsorptionen påverkades var vid behandling med digoxin, dabigatran, klopidogrel, paracetamol, vorikonazol och hydroklortiazid. Den vanligaste observationen i litteraturen är att absorptionen av läkemedel minskar. Hos enstaka patienter behandlade med SSRI med relativt lång (>180 cm) kvarvarande tunntarm eller delar av kolon kvar har dock relativt hög plasmakoncentration observerats i förhållande till dos, vilket skulle kunna tala för en ökad absorption efter tarmresektionen [4].

Det vetenskapliga underlaget för läkemedelsabsorption vid kort tarm utgörs till stor del av enstaka fallstudier och fynden kan därför inte självklart generaliseras till större populationer [5]. Vi förespråkar därför koncentrationsbestämning av läkemedel när det är möjligt, särskilt vid utebliven effekt, biverkningar eller höga doser. Se Karolinska Universitetslaboratoriets provtagningsanvisningar för information om vilka läkemedel som kan koncentrationsbestämmas [6].

När anatomin i tarmen förändras, kan även tömningshastigheten i magsäcken påskyndas. Snabb tömning av maginnehåll kan leda till minskad lösningstid för fasta orala läkemedel vilket sedan kan påverka upptaget av läkemedlen i tarmen. Omvänt kan förlångsammad magsäckstömning, som hos patienter med gastropares, leda till fördröjd läkemedelsabsorption.

Vid resektion av distala tunntarmen och kolon förändras tarmens hormonella återkopplingssystem, så att peristaltiken och sekretionen i övre delen av mag-tarmkanalen ökar. Detta kan leda till höga tarmflöden. Vid snabb passage genom tunntarmen minskar tiden för absorption. Om flödena varierar över tid kan man också förvänta sig att läkemedelsabsorptionen varierar, med sämre absorption under perioder med höga flöden.

Både vid avlastande jejunostomi och efter resektion av ileum kan den enterohepatiska recirkulationen av gallsalter påverkas vilket kan begränsa digestionen och absorptionen av fetter. Vid fettmalabsorption påverkas absorptionen av fettlösliga läkemedel såsom ciklosporin och alfacalcidol. Även läkemedel som genomgår enterohepatisk recirkulation efter absorption kan påverkas (till exempel mykofenolsyra).

Metabolism genom cytokrom P-450-enzymer (CYP), UDP-glukoronosyltransferas (UGT) eller eliminering via transportproteinet P-glykoprotein (P-gp) kan påverkas om en del av tarmen med hög densitet av dessa enzymer eller transportörer opereras bort [7]. Eftersom deras uppgift är att eliminera vissa läkemedel kan man därför i vissa fall förvänta sig mer extensiv absorption av vissa läkemedel.

Elektrolytstörningar, vilka kan uppkomma hos patienter med kort-tarmsyndrom, kan också öka risken för biverkningar av vissa läkemedel. Ett exempel är hypomagnesemi som kan öka risken för QT-förlängning vid behandling med antidepressiva läkemedel.

Nedan följer några viktiga frågeställningar för att värdera läkemedelabsorption vid bortopererad tarm

Vilken del av magtarmkanalen som har opererats bort och vilka delar som finns kvar är viktig information för att kunna bedöma läkemedelsabsorption. De flesta läkemedel absorberas i proximala tunntarmen, men vissa läkemedel absorberas helt eller delvis i andra delar av mag-tarmkanalen.

Vid behov av regelbunden parenteral nutrition eller vätskestöd (s.k. tarmsvikt) finns ökad risk för nedsatt läkemedelsupptag från tarmen. Se riktlinje om tarmsvikt från Svensk gastroenterologisk förening (2016) för vidare information.

Vid kronisk tarmsjukdom eller ärrbildning i tarmen till exempel som vid inflammatorisk tarmsjukdom eller strålskadad tarm kan absorptionen av läkemedel vara påverkad även om en betydande del av tarmen finns kvar.

Vid snabb tarmpassage kan tiden för lösning och absorption av läkemedel vara kort. Varierande flödeshastighet kan leda till fluktuerande läkemedelskoncentrationer över tid.

Parenteral beredningsform kan väljas om ingen kontraindikation föreligger eftersom biotillgängligheten blir mer förutsägbar hos en patient med potentiellt påverkad peroral absorption. Vid peroral behandling är oral lösning, munsönderfallande tablett, filmdragerad tablett eller kapsel är att föredra framför tabletter med förlångsammad frisättning, till exempel depottabletter.

Koncentrationsbestämning av läkemedlet bör övervägas vid kort tarm, särskilt vid osäkerhet om effekt och biverkningar. Se Karolinska Universitetslaboratoriets provtagningsanvisningar för information om vilka läkemedel som kan koncentrationsbestämmas.

Information om vilken del av tarmen som läkemedlet absorberas i finns under kapitlet Farmakokinetik i läkemedlets produktresumé via Fass.se. Ibland saknas data på var i tarmen läkemedlet absorberas. Då kan Tmax vara ett sätt att få en uppfattning om läkemedlet absorberas proximalt eller distalt i mag-tarmkanalen.

Om information om plats för läkemedelsupptag saknas, kan Tmax vara informativt. Ett lågt Tmax (1–2 tim) talar för absorption i övre delen av mag-tarmkanalen. Ett Tmax ≥4 tim talar för absorption i nedre delen av mag-tarmkanalen. Informationen kan sedan relateras till patientens kvarvarande anatomi.

Peroral biotillgänglighet definieras som fraktion av läkemedlet (i oförändrad form) som når systemcirkulationen och uttrycks i % av intagen peroral dos. Peroral biotillgänglighet återfinns under kapitlet Farmakokinetik på Fass.se. Biotillgängligheten för ett läkemedel kan påverkas av absorptionsgrad men även av graden första-passageeffekt (till exempel genom metabolism i levern). Vid kort tarm kan det vara fördelaktigt att välja läkemedel med god biotillgänglighet jämfört med effektmässigt likvärdigt läkemedel med sämre biotillgänglighet.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar

Källa

  1. Effinger A, O'Driscoll CM, McAllister M, Fotaki N. Impact of gastrointestinal disease states on oral drug absorption - implications for formulation design - a PEARRL review. J Pharm Pharmacol. 2019 Apr;71(4):674-698
  2. Severijnen R, Bayat N, Bakker H, Tolboom J, Bongaerts G. Enteral drug absorption in patients with short small bowel : a review. Clin Pharmacokinet. 2004;43(14):951-962
  3. Hong WB, Tan WK, Law LS, Ong DE, Lo EA. Changes of drug pharmacokinetics in patients with short bowel syndrome: a systematic review. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2021 Jul;46(4):465-478
  4. Azuz S, Poulsen JL, Vinter-Jensen L, Olesen AE. Drug absorption from oral formulations in patients with short bowel syndrome: a comprehensive update of the literature. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2023 Sep;19(9):577-600
  5. Faye E, Corcos O, Lancelin F, Declèves X, Bergmann JF, Joly F, Lloret-Linares C. Antidepressant agents in short bowel syndrome. Clin Ther. 2014 Dec 1;36(12):2029-2033.e3
  6. Karolinska Universitetslaboratoriet. Provtagningsanvisningar
  7. Misaka S, Müller F, Fromm MF. Clinical relevance of drug efflux pumps in the gut. Curr Opin Pharmacol. 2013 Dec;13(6):847-852

Senast ändrad