Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Två metoder för koncentrations­bestämning av NOAK i Stockholm

I Stockholm görs plasmakoncentrationsbestämningar av nya orala antikoagulantia, NOAK, på Karolinska universitetslaboratoriet med två olika metoder: indirekt och direkt mätning. Det är viktigt att den som beställer mätning av NOAK-koncentration förstår skillnaden mellan de två analyserna eftersom de har olika för- och nackdelar. För ytterligare information hänvisas till www.karolinska.se/provtagningsanvisningar.

Akut analys, indirekt mätning, av NOAK-koncentration

  • ”P-Apixaban, akut”,” P-Rivaroxaban, akut” eller ” P-Dabigatran, akut” analyseras dygnet runt av Klinisk kemi, Karolinska universitetssjukhuset Solna och Danderyds sjukhus.
  • Blodprovet måste centrifugeras inom 60 min för avskiljning av plasma.
  • Vid transport utanför Stockholm skickas plasmaprov i fryspaket med expresspost.
  • Svar ges inom 90 minuter efter att provet anlänt till labb.
  • Samtidig behandling med heparin eller lågmolekylärt heparin och vissa koagulationsrubbningar kan höja värdena som uppmäts.
  • Analyssvaren måste bedömas av remittenten.
  • Låga NOAK-koncentrationer <30 µg/l (<30 ng/ml) är osäkra.

Icke-akut analys, direkt mätning, av NOAK-koncentration

  • ”P-Apixaban”, ” P-Rivaroxaban”, ”P-Dabigatran” eller ”P-Edoxaban”
    analyseras dagtid alla dagar i veckan av Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.
  • Provet behöver inte centrifugeras lika skyndsamt efter provtagning jämfört med akut analys på klinisk kemi – en fördel vid provtagning till exempel inom hemsjukvård.
  • Transport till labb kan ske i rums- eller kyltemperatur. Analys måste ske senast sju dagar efter provtagning.
  • Svar på analysen ges samma arbetsdag om provet ankommer till labb senast klockan 13.00 (helg klockan 11.00).
  • Uppmätt koncentration svaras ut av läkare som bedömer koncentrationen i relation till vanligen observerade koncentrationer vid olika doser.
  • Säkra resultat även vid låga koncentrationer av NOAK (<30 ng/ml).

Indirekt kvantifiering (akut) av apixaban, rivaroxaban och dabigatran

Vid behov av akut koncentrationsbestämning av NOAK i situationer med blödning, akut trombos, inför akut kirurgi/annat invasivt ingrepp eller vid intoxikation bör mätningen beställas som akutanalys.

Analyserna heter ”P-Apixaban, akut”, ” P-Rivaroxaban, akut”, eller ” P-Dabigatran, akut” och analyseras dygnet runt på Klinisk kemi. De flesta får svar inom 90 minuter efter att provet anlänt till Klinisk kemi. Provet bör centrifugeras inom 60 minuter efter provtagning för att få trombocytfri plasma. Denna plasma kan användas även för andra koagulationsanalyser.

Indirekt kvantifiering av apixaban, rivaroxaban och dabigatran baseras på mätning av aktiviteten av anti-FXa respektive anti-FIIa.

Analyssvaren bedöms inte av laboratoriet och får således bedömas av remittenten. Tidpunkt för senaste dosintag behövs för tolkning av analyssvaret och bör noteras separat av remittent eftersom den uppgiften inte efterfrågas på remissen.

Vid värden över 30 ng/ml (30 µg/l) ger indirekt och direkt mätning av NOAK likvärdiga analysresultat, men värden under 30 ng/ml (30 µg/l) är osäkra med denna metod.

Direkt mätning (icke-akut) av plasmakoncentration av apixaban, rivaroxaban, dabigatran och edoxaban

I mindre akuta situationer som vid icke-akut kirurgi eller för kontroll av behandlingens intensitet till exempel hos äldre, vid nedsatt njurfunktion, samtidig behandling med andra läkemedel som kan höja eller sänka koncentrationen av NOAK i blodet eller vid misstanke om dålig följsamhet, kan provet i första hand beställas som koncentrationsbestämning.

Analyserna heter ”P-Apixaban”, ” P-Rivaroxaban”,” P-Dabigatran” eller ”P-Edoxaban” och analyseras dagtid alla dagar i veckan på Klinisk farmakologi. För närvarande analyseras edoxaban enbart på Klinisk farmakologi. Svar fås samma arbetsdag innan klockan 17 (men vanligen inom tre timmar), annars under förmiddagen nästföljande dag. Detta förutsätter att provet ankommer till Klinisk farmakologi Huddinge innan klockan 13.00 vardagar (helger klockan 11.00).

Proverna analyseras av Klinisk farmakologi genom att koncentrationen i plasma mäts med vätskekromatografi kombinerat med tandem masspektrometri. Provet behöver inte centrifugeras skyndsamt efter provtagning vilket förenklar hanteringen vid situationer då det dröjer innan provet når laboratoriet.

Uppmätt koncentration bedöms och svaras ut av läkare på Klinisk farmakologi. Provet bör tas inför ny dos, vilket ger ett dalvärde för koncentrationen i plasma. Dalvärden studerade i kliniska prövningar är korrelerade till effekt- och säkerhetsdata. Uppmätt plasmakoncentration ger vägledande kvantitativ information om hur olika elimineringskapacitet och läkemedelsinteraktioner slår igenom i det enskilda fallet. Metoden har bättre riktighet än den indirekta metoden vid låga koncentrationer av NOAK (under 30 ng/ml) och ger alltså ett säkrare mått vid låga koncentrationer vilket kan vara betydelsefullt till exempel vid ställningstagande till kirurgisk intervention eller vid bedömning av följsamhet.

Vy i TakeCare för att beställa koncentrationsbestämning av NOAK.

Beställningsvy i Take care.

Stor interindividuell variabilitet i plasmakoncentrationer av NOAK

Exponeringsdata på plasmakoncentrationer av NOAK finns både från kliniska prövningar och från observationella studier av patienter i sjukvården. Plasmakoncentrationerna mätta som dalkoncentrationer (prov taget precis före dos) uppvisar stor variation mellan individer.

Exponeringsdata från Stockholm (dalkoncentrationer)

median (ng/ml)

min–max

(ng/ml)

10–90:e percentilen

(ng/ml)

Apixaban 5 mg x 2 (n=60) [1]

77

29–186

47–121

Rivaroxaban 20 mg x1 (n=61) [2]

34

5–84

13–62

Dabigatran 150 mg x 2 (n=73) [3]

52

8–188

23–96

Exponeringsdata från kliniska prövningar (dalkoncentratrationer)

median/medel

Apixaban 5 mg x 2, median (5–95:e percentilen) [4]

103 ng/ml (41–230)

Rivaroxaban 20 mg x 1, medel (5–95:e perc) [5]

44 ng/ml (12–137)

Dabigatran 150 mg x 2, median (10–90:e perc) [6]

93 ng/ml (40–215)

Edoxaban 60 mg x 1, median (25–75:e perc) [7]

36 ng/ml (19–62)

Sammanfattning

Vid behov av akut koncentrationsbestämning inom tre timmar av NOAK dygnet runt-beställs analysen med namnen ”P-Apixaban, akut”, ” P-Rivaroxaban, akut”, eller ” P-Dabigatran, akut”. Indikationen kan vara blödning, akut trombos, invasivt ingrepp eller intoxikation. Analyssvaren bedöms av remittenten och värden under 30 µg/l (<30 ng/ml) är osäkra.

I mindre akuta situationer, till exempel vid bedömning av adekvat underhållsdos eller huruvida fullständig eliminering skett inför planerade kirurgiska ingrepp, beställs analysen ”P-Apixaban”, ” P-Rivaroxaban”, ”P- Dabigatran” eller ” P-Edoxaban”. Provet analyseras dagtid alla veckans dagar klockan 13.00 (helg 11.00) och svar ges samma dag. Låga koncentrationer <1 µg/l (<1 ng/ml) kan säkert kvantifieras. Svaret består av uppmätt plasmakoncentration som svaras ut med kommentar.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för plasma och vissa antitrombotiska läkemedel

Källa

  1. Skeppholm M, Al-Aieshy F, Berndtsson M, Al-Khalili F, Rönquist-Nii Y, Söderblom L et al. Clinical evaluation of laboratory methods to monitor apixaban treatment in patients with atrial fibrillation. Thrombosis Research 2015; 136: 148-1533
  2. Al-Aieshy F, Malmström RE, Antovic J, Pohanka A, Rönquist-Nii Y, Berndtsson M et al. Clinical evaluation of laboratory methods to monitor exposure of rivaroxaban at trough and peak in patients with atrial fibrillation. Eur J Clin Pharmacol. 2016 Jun;72(6):671-9
  3. Skeppholm M, Hjemdahl P, Antovic JP, Muhrbeck J, Eintrei J, Rönquist-Nii Y et al. On the monitoring of dabigatran treatment in “real life” patients with atrial fibrillation. Thrombosis Research 2014; 134: 783-7895
  4. Fass.se. Produktresumé Eliquis (apixaban) uppdaterad 06/2018
  5. Mueck W, Stampfuss J, Kubitza D, Becka M. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic profile of rivaroxaban. Clin Pharmacokinet. 2014 Jan;53(1):1-16
  6. Reilly PA, Lehr T, Haertter S, Connolly SJ, Yusuf S, Eikelboom JW et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients. JACC 2014; 63 (4): 321- 328
  7. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Morrow DA, Murphy SA, Kuder JF et al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor X1 activity, and outcomes: an analysis of data from the randomised, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet 2015: 385 (9984): p. 2288-95

Senast ändrad 2019-02-13