Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Warfarin, när, hur och varför?

I rekommendationer för Stockholms läns landsting ges företräde för direktverkande så kallade NOAK vid behandling av förmaksflimmer och venös tromboembolism. Emellertid finns vissa tillstånd där NOAK inte har godkänd indikation, där warfarin är att föredra av andra skäl, och/eller där specialist behöver tillfrågas eller överta behandlingen.

Vid välinställd warfarinbehandling, när patienten är nöjd med behandlingen och det inte finns medicinska skäl att byta till NOAK, är fortsatt warfarinbehandling ofta ett gott alternativ.

Situationer där både warfarin och NOAK är kontraindicerade

  • Warfarin och NOAK är kontraindicerade under graviditet. Patienten ska efter konstaterad graviditet skyndsamt remitteras för obstetrisk specialistbedömning. Vid mekanisk hjärtklaffprotes kan warfarin under vissa delar av graviditet vara ett alternativ till lågmolekylärt heparin (specialistbedömning).
  • Warfarin och NOAK är kontraindicerade vid uttalad leverfunktionsnedsättning med spontant förhöjt PK-INR.

Situationer när warfarin ges i första hand

  • Mekanisk hjärtklaffprotes.
  • Måttlig-uttalad mitralisstenos.
  • Trombos eller emboli hos patient med antifosfolipidsyndrom; bedömning av reumatolog och/eller koagulationsexpert viktig.
  • Vid uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <15 ml/min).
  • Under amning.
  • Behandling av barn.

Specialistfall (remiss/konsultation)

  • Efter intrakraniell blödning.
  • Annan allvarlig blödning med förmodad kvarstående blödningskälla.
  • Annat interagerande läkemedel [1] med betydande effekter på NOAK:s eller warfarins farmakokinetik och/eller farmakodynamik.
  • Trombos eller emboli under pågående behandling med NOAK eller warfarin.
  • Vissa former av svår trombofili såsom antitrombinbrist, antifosfolipidsyndrom.
  • Vid uttalad njursvikt (eGFR < 25 ml/min).
  • Vid svår leversvikt (Child-Pugh 5–6 poäng eller högre).
  • Efter överviktskirurgi och vid malabsorptionssyndrom.
  • Barn och ungdomar

Specialistinstanser i SLL: här avses koagulations/hemostasmottagningar vid Danderyds sjukhus, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge/Solna, Capio Sankt Göran, Södersjukhuset, Södertälje lasarett, alternativt medicinmottagning.

Warfarin och warfarinbehandling

  • Warfarin doseras efter PK(INR). Det vanliga intervallet är mellan 2,0–3,0 (1,8–3,2). Rekommendationen är att ha ett målvärde att sikta mot, vanligen 2,5.
  • Den antitrombotiska effekten samt risken för blödning är beroende av waranbehandlingens kvalitet. Denna mäts ofta som tid inom terapeutiskt intervall (TTR). TTR bör vara >70 procent.
  • Warfarinbehandling av hög kvalitet beräknas minska risken för:
    • ischemisk stroke eller perifer emboli med 65–70 procent vid förmaksflimmer,
    • emboli eller klafftrombos vid mekanisk hjärtklaffprotes med 80–90 procent
    • ny venös trombos eller lungemboli med 90–95 procent.
  • All warfarinbehandling ska – liksom NOAK-behandling – omprövas minst årligen. Kontroll av blodtryck, blodstatus och njurfunktion. Utvärdering av indikation och lämplighet görs, och nyttan vägs mot risken med fortsatt behandling.
  • Utförlig patientinformation, i vissa situationer inkluderande nära anhörig, är en väsentlig del i behandlingen. Patienten ska göras delaktig i behandlingen, förstå dess vinster och risker, förstå hur behandlingen kontrolleras och hur uppföljning sker. Information och kunskap om warfarinets effekter är en viktig del i egenvård och behandling.
  • Kortvarigt uppehåll i behandlingen, till exempel när patienten glömt ta warfarin en dag, påverkar behandlingen obetydligt. Först efter 2–3 dagar börjar effekten att avta påtagligt.
  • Vårdpersonal som behandlar patienter med warfarin skall ha god kännedom om medlet och dess effekter, inklusive vilka läkemedel, naturprodukter och hälsopreparat som interagerar med warfarinets effekter.
  • Det finns apparatur för att patienten själv kan mäta sitt INR och, efter inskolning, lära sig grunderna i dosering av warfarin.

Håkan Wallén och Hans Johnsson för projektet Antikoagulantia hos äldre

Källa

  1. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L et al; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39:1330-93

Uppdaterad: 2018-11-29