Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Studie: CURE-studien – kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA under begränsad tid nu dokumenterad vid instabil kranskärlssjukdom

Studiedesign och resultat

CURE-studien (Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events) utvärderade effekter av behandling med klopidogrel (laddningsdos 300 mg följt av behandling med 75 mg dagligen) eller placebo som tillägg till ASA (75 mg till 325 mg dagligen) hos
12 562 patienter med instabil angina eller icke-Q-våg hjärtinfarkt (1).

Primär effektvariabel var en komposit av död, hjärtinfarkt eller stroke. Resultaten visar att klopidogrel, jämfört med placebo, reducerade risken att dö, eller att få en infarkt eller stroke med 20 procent, från 11,4 till 9,3 procent (absolut riskreduktion 2,1%). Detta betingades huvudsakligen av en minskning av hjärtinfarkter (från 6,68 procent till 5,19 procent), medan minskningar av kardiovaskulär död (5,40 procent till 5,06 procent) och stroke (1,4 procent till 1,2 procent) ej var säkerställda. Patienterna behandlades 3-12 (medel 9) månader men effekten sågs framför allt under den första månaden, som också särredovisas i artikeln.

I tabellen nedan sammanfattas risken för en händelse i placebogruppen, relativ och absolut riskreduktion med klopidogrelbehandling, NNT och läkemedelskostnad för att förhindra en händelse med olika längd på behandlingen.

CURE tabell

Kostnadsaspekter

Någon hälsoekonomisk analys som tar hänsyn till alla direkta och indirekta kostnader och intäkter har ej gjorts, men en kostnadsjämförelse kan vara till stor hjälp i prioriteringsarbetet med olika läkemedelsbehandlingar. Risken att drabbas av en händelse i CURE var störst under den första månaden, varför en policy med förskrivning av 28 tabletter Plavix vid utskrivningen förefaller synnerligen kostnadseffektivt (41 tkr för att förhindra en händelse).

Inspektion av de publicerade kurvorna talar för att betydelsefulla behandlingsvinster saknas efter de första 3 månaderna (vilket var minimitiden för behandling av patienterna), men någon analys av händelser efter 3 månader finns inte tillgänglig. Man kan dock räkna ut kostnaden för att förhindra en händelse under månad 2-9 utifrån publicerade data; denna kostnad blir 375 tkr.

Effektivitet och biverkningar

Det är viktigt att betänka att den ökade kardiovaskulära risken för patienten efter en episod av instabil kranskärlssjukdom är temporär och avtar relativt snabbt med tiden. Bäst effektivitet (d v s största absoluta riskreduktion) erhålles genom att behandla patienten under perioden med högst risk. Nyttan med behandlingen avtar således med tiden, medan risken för biverkningar kvarstår över tiden.

De biverkningar som rapporteras i CURE var att patienter som behandlades med klopidogrel och ASA hade fler stora blödningar som krävde transfusion jämfört med enbart ASA-behandlade patienter. "Major bleeding" ökade från 2,7 till 3,7% (p<0,001) och "non-life -threatening bleeding" från 0,9 till 1,5% (p=0,002). Man noterar att klopidogrel bör sättas ut minst 5 dagar innan hjärtkirurgi för att undvika blödningsproblem.

PCI-CURE

En observationell substudie, PCI-CURE (2), redovisar effekter av klopidogrelbehandling i samband med perkutan kranskärlsintervention hos 1/5 av patienterna i CURE. PCI-CURE är något svårtolkad eftersom 1/4 av patienterna i placebogruppen fick förbehandling med klopidogrel och 4/5 av patienterna fick öppen behandling med klopidogrel under en månad efter PCI.

Studiens resultat talar för att förbehandling (cirka 5 dagar) med klopidogrel innan planerad PCI skulle kunna reducera risken för komplikationer jämfört med att initiera behandlingen med laddningsdos i samband med ingreppet. Tolkningsproblemen lyfts fram i en ledarartikel (3). En randomiserad, prospektiv studie för att testa denna hypotes hos patienter med planerad PCI hade varit av värde.

Behandlingstidens längd

CURE-studien visar således att tillägg av klopidogel till ASA vid instabil kranskärlssjukdom minskar komplikationer såsom hjärtinfarkt och kardiovaskulär död. Nyckelfrågan är hur länge behandlingen ska ges. Det är av intresse att Valentin Fuster under Europeiska kardiologkongressen nyligen med emfas hävdade att CURE motiverar en månads kombinationsbehandling, inte mer. En behandlingsduration av 1-3 månader förefaller motiverad, men praxis har ännu ej etablerats i detta avseende. Mycket viktigt är dock att inte slentrianmässigt förlänga förskrivningen i öppen vård. Patienten bör få förskrivet en förpackning av läkemedlet som avser hela behandlingsperioden i samband med utskrivningen från sjukhus.

Indikationer för behandling med klopidogrel i stället för ASA är en annan fråga som vi återkommer till när ett dokument från Socialstyrelsen publicerats, vilket kommer att ske senare under hösten.

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar; professor Paul Hjemdahl, klinisk farmakologi, KS

Senast ändrad 2018-05-15