Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Studie: Ingen säkerställd effekt av Acomplia på aterosklerosutvecklingen

Åderförkalkningen hos patienter med bukfetma och koronarsjukdom minskade inte signifikant vid behandling med rimonabant (Acomplia) i den så kallade Stradivariusstudien. Däremot drabbades nästan varannan patient av psykiatriska biverkningar.

I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av 839 patienter med bukfetma och koronarsjukdom på 112 centra i Nordamerika, Europa och Australien undersöktes effekten av 18 månaders behandling med rimonabant på aterosklerosutvecklingen [1]. Koronar ateroskleros utvärderades med intravaskulärt ultraljud. 676 patienter (i genomsnitt 6 per center) fullföljde studien.

Studiepopulationen var feta (medelvärden: vikt 103,5 kg, BMI 35,3 kg/m², midjemått 117,4 cm), medelålders (57,7 år i genomsnitt) vita (96%) patienter (65% män) med hypertoni (87,6%) och kranskärlssjukdom. Övrig medicinering motsvarade riskfaktorbilden, men endast 82 procent av patienterna behandlades med statiner. En fjärdedel hade psykiatrisk sjukdom; hälften medicinerade med bensodiazepiner och var femte med antidepressiva vid inklusion.

Den primära effektvariabeln PAV (percent atheroma value) i ett kranskärl som inte tidigare behandlats ökade med 0,25 procent i rimonabantgruppen jämfört med 0,51 procent i placebogruppen vilket inte är statistiskt signifikant. Den sekundära effektvariabeln TAV (normalized total atheroma volume) minskade med 2,2 mm3 i rimonabantgruppen men ökade med 0,88 mm3 i placebogruppen (p=0,03).

PAV användes som primär effektvariabel då denna visat minst variabilitet i ett flertal tidigare interventionsstudier med intravaskulärt ultraljud. Detta torde vara klokt med tanke på att varje center i genomsnitt endast hade 6 utvärderbara patienter och resultaten sannolikt inte enbart påverkas av (den centrala) utvärderingen utan också av hur undersökningen utfördes.

Av intresse bland subgruppsanalyserna är att rimonabant hade effekt på PAV hos patienter som inte statinbehandlades, men ingen som helst effekt hos de som fick statiner (p=0,03 för skillnaden). De ”positiva tendenserna” i studien kan således sammanhänga med underanvändning av etablerad och starkt rekommenderad terapi.

Surrogatvariabler för kardiovaskulär sjukdom

Både PAV och TAV är så kallade surrogatvariabler för kardiovaskulär sjukdom. Ingen av dessa variabler kan besvara frågan om behandling med rimonabant minskar risken för kardiovaskulär sjukdom eller död. Dubbelt så många drabbades av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke i rimonabant- jämfört med placebogruppen (13 mot 7; p=0,18) trots gynnsamma effekter på metabola surrogatvariabler, men studien var inte designad för att upptäcka skillnader i morbiditet eller mortalitet. Måttliga effekter på vikt och midjemått noterades i enlighet med tidigare studier.

Författarna valde att inkludera patienter med tidigare anamnes på psykiatriska problem för att bättre spegla användningen av rimonabant i klinisk praxis. Rimonabant blev inte godkänt i USA på grund av risken för just psykiatriska biverkningar och suicidalitet.

Analys av biverkningar bekräftar frekvent förekomst av psykiatriska symtom, främst ökning av depression och ångest. Hela 43,4 procent i rimonabantgruppen drabbades av psykiatriska biverkningar jämfört med 28,4 procent i placebogruppen. Även neurologiska och gastrointestinala biverkningar var vanligare med rimonabant. Enligt författarna rörde sig ökningen framför allt om milda/måttliga biverkningar. Biverkningarna ledde till avslutad behandling hos 17,5 procent i rimonabantgruppen jämfört med 7,5 procent i placebogruppen.

Sammanfattningsvis ger rimonabant en måttlig, reversibel viktreduktion. Psykiatriska biverkningar är vanliga och studien understryker vikten av att beakta psykiatrisk anamnes innan behandling med rimonabant.

Eventuella effekter på kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet är inte klarlagda. Studier på surrogatvariabler skall – oavsett resultat – inte påverka rekommendationer för eller emot behandling och genomförs sannolikt huvudsakligen av marknadsföringsskäl [2]. Det stora antalet centra med få patienter per center är i överensstämmelse med en sådan tolkning. Rimonabant är fortsatt ett bantningsmedel (enligt förutsättningarna för subventionering i Sverige) och fortsatt försiktighet rekommenderas till dess resultat på kardiovaskulär sjuklighet och död har presenterats.

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar; Tomas Forslund, ST-läkare, Gröndals VC, SLL:s special-läkemedelsprojekt om Acomplia och Paul Hjemdahl, professor, ordförande

Källa

  1. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, Rodés-Cabau J, Cannon CP, Deanfield JE, et al. STRADIVARIUS Investigators. Effect of rimonabant on progression of atherosclerosis in patients with abdominal obesity and coronary artery disease: the STRADIVARIUS randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1547-60. PubMed
  2. Greenland P, Lloyd-Jones D. Critical lessons from the ENHANCE Trial. JAMA 2008:299: 953-955. PubMed

Senast ändrad 2018-10-29