Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Studie: Statinbehandling av diabetiker efter HPS och CARDS: Våra rekommendationer står sig

Sammanfattning

Resultaten från HPS-studiens (the MRC/BHF Heart Protection Study) substudie av diabetiker [1], som visade goda effekter av statinbehandling av diabetiker med hög risk för hjärtkärlsjukdom, bekräftas av CARDS (the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [2] avseende diabetiker utan manifesterad hjärt-kärlsjukdom.

CARDS-studien föranleder ingen ändring av expertgruppens rekommendation att förskriva generiskt simvastatin (med måldos 40 mg/dag) till högriskpatienter, inklusive diabetiker med hög risk.

CARDS omfattade 2 838 typ II-diabetiker utan manifest hjärtkärlsjukdom, men med minst en riskfaktor (utöver diabetes) för kardiovaskulär sjuklighet och normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer. HPS-substudien av diabetiker (90 % av typ II) omfattade 5 963 patienter, varav 2 912 inte hade manifest hjärtkärlsjukdom och därmed är jämförbara med studiematerialet i CARDS.

Vid jämförelse av CARDS och HPS (utan manifest hjärt-kärlsjukdom) kan konstateras att:

  1. patienterna hade en relativt hög grundrisk
  2. behandlingseffekterna av atorvastatin 10 mg (CARDS) och simvastatin 40 mg (HPS) var likvärdiga.

Incidensen för de primära effektmåtten (liknande kombinationer av större kardiovaskulära komplikationer) hos placebobehandlade individer var 2,46 procent per år i CARDS och 2,81 procent per år i HPS-studiens subgrupp av diabetiker utan manifest hjärt-kärlsjukdom.

De absoluta riskreduktionerna med statinbehandling var cirka 0,9 procent per år (se tabell 1). Det innebär att drygt 100 patienter måste behandlas ett år för att undvika en större hjärt-kärlhändelse (inklusive instabil kranskärlssjukdom, revaskularisering och stroke).

Jämförelse av HSP- och CARDS-studierna

Den relativt höga grundrisken i studierna kan förklaras av relativt höga medelåldrar (62 år), höga andelar män (68-70 %) samt en hög förekomst av hypertoni (40-67 % behandlades för högt blodtryck) i båda studierna.

Behandlingsvinsten beror huvudsakligen på den absoluta risknivån. Med en lägre grundrisk måste fler patienter behandlas för att undvika en kardiovaskulär händelse och kostnadseffektiviteten av behandlingen blir då sämre. Patientens individuella kardiovaskulära risknivå bör därför skattas för att avgöra om statinbehandling är motiverad även hos diabetiker.

Simvastatin kvarstår som rekommenderad statin för behandling av diabetiker och andra patienter med hög kardiovaskulär risk. Simvastatin har en väldokumenterad effekt och en mycket god kostnadseffektivitet på grund av den generiska konkurrensen.

CARDS

CARDS-studien sponsrades av Pfizer och genomfördes för att visa om 10 mg atorvastatin förebygger en första kardiovaskulär händelse hos typ 2 diabetiker med normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer.

I studien randomiserades 2 838 patienter i åldrarna 40-75 år (medelålder 62 år, 68 % män) till antingen 10 mg atorvastatin (n=1 428) dagligen eller placebo (n=1410). Patienterna hade ingen tidigare dokumenterad hjärt-kärlsjukdom. De hade LDL-kolesterol = 4.14 mmol/l (medelvärde 3,02) samt minst en av följande riskindikatorer: retinopati (30 %), albuminuri (17 %), hypertoni (84 % med diagnos, 67 % blodtrycksbehandlade) eller aktiv rökning (23 %). Andelen obesa patienter (BMI > 30) var 37 procent, medelvärdet för BMI var 28,8.

Primärt effektmått var en kombination av akuta koronarsjukdomshändelser (hjärtinfarkt, instabil angina, plötslig hjärtdöd eller hjärtstillestånd), koronar revaskularisering och stroke. Uppföljningstiden var i genomsnitt 3,9 år.

LDL sänktes med 1,2 mmol/l i atorvastatingruppen jämfört med i placebogruppen. I placebogruppen fick nio procent av patienterna öppen statinbehandling under studien och följsamheten till atorvastatinbehandling var i medeltal 85 procent. Den absoluta skillnaden i statinanvändningen mellan behandlingsgrupperna var således 76 procent, vilket innebär att behandlingseffekten underskattats något.

127 patienter i placebogruppen (2,46 per 100 patientår) och 83 i atorvastatingruppen (1,54 per 100 patientår) drabbades av en primär kardiovaskulär händelse.

Den absoluta riskreduktionen med atorvastatinbehandling var 0,92, vilket innebär att 109 patienter måste behandlas med atorvastatin under ett års tid för att undvika en kardiovaskulär händelse. Den relativa riskreduktionen var 37 procent och var oberoende av om LDL-nivån var över eller under 3,1 mmol/l vid inklusion.

I en ledarartikel som åtföljde CARDS-artikeln framhölls att studiens resultat inte bör tolkas så att alla diabetespatienter, oavsett kardiovaskulär risk, bör statinbehandlas [3].

HPS (diabetessubstudien)

HPS-studien initierades av the MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group och sponsrades av läkemedelsföretaget MSD. Diabetessubstudien analyserade om 40 mg simvastatin förebygger kardiovaskulära händelser hos diabetiker med normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer.

5 963 diabetiker (90 % typ II) i åldrarna 40-80 år (medelålder 62 år, 70 procent män) randomiserades till 40 mg simvastatin (n=2 978) dagligen eller placebo (n=2 985). Av dem hade 2 912, i likhet med studiepopulationen i CARDS (se ovan) ingen tidigare dokumenterad hjärt-kärlsjukdom. LDL-kolesterol var i medeltal 3,2 mmol/L vid inklusion, andelen patienter med behandlad hypertoni var 40 procent och aktiva rökare var 13 procent. Medelvärdet för BMI var 28,6 Förekomst av retinopati och/eller albuminuri är inte angivna.

Primärt effektmått var en kombination av akuta koronarsjukdomshändelser (icke-dödlig hjärtinfarkt samt död kopplad till koronarsjukdom), revaskularisering (koronar samt icke-koronar) och stroke. Uppföljningstiden var i genomsnitt 4,8 år.

LDL sänktes med 0,9 mmol/l i simvastatingruppen jämfört med i placebogruppen. Av patienterna som tillhörde subgruppen utan hjärt-kärlsjukdom i placebogruppen fick elva procent öppen statinbehandling. Följsamheten till simvastatinbehandlingen under studien var 83 procent.

Den absoluta skillnaden i statinanvändning mellan behandlingsgrupperna var 72 procent, vilket innebär att behandlingseffekten underskattas något mer än i CARDS (se ovan).

Bland 2 912 diabetiker utan tidigare diagnosticerad hjärt-kärlsjukdom drabbades 196 patienter behandlade med placebo (2,81 per 100 patientår) och 135 simvastatinbehandlade patienter (1,94 per 100 patientår) av en primär kardiovaskulär händelse. Den absoluta riskreduktionen med simvastatinbehandling jämfört med placebo var 0,87, vilket innebär att 115 patienter måste behandlas med simvastatin under ett års tid för att undvika en kardiovaskulär händelse. Den relativa riskreduktionen var 33 procent och var oberoende av LDL-nivåerna vid inklusion.

Bland diabetiker som grupp (diabetiker med eller utan dokumenterad hjärt-kärlsjukdom, n=5 963) minskade incidensen av en primär kardiovaskulär händelse från 25,1 procent med placebo till 20,2 procent med simvastatinbehandling efter 4,8 år. Den absoluta riskreduktionen med simvastatinbehandling versus placebo var 1,02 procent per år, vilket innebär att 98 patienter måste behandlas med simvastatin under ett års tid för att undvika en kardiovaskulär händelse. Den relativa riskreduktionen var något mindre bland diabetiker med etablerad hjärt-kärlsjukdom, vilket delvis kan förklaras av mer öppen förskrivning av statin i placebogruppens högsta riskpopulation.

Klinisk tolkning av studierna

Sammantaget är resultaten från CARDS och den jämförbara delen av HPS likartade vad avser nyttan med behandling av diabetiker utan hjärt-kärlsjukdom med statin.

Eftersom det finns stora skillnader i pris (årskostnad 615 kr för simvastatin 40 mg med dagens lägsta pris och 3 136 kr för atorvastatin 10 mg) är fortsatt rekommendation av simvastatin en självklarhet för expertgruppen.

Betydelsen av att behandla diabetiker har fått ytterligare stöd. Detta innebär inte att alla diabetiker – oavsett risk – bör behandlas med statin.

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar; Rickard Malmström och Paul Hjemdahl

Källa

  1. Heart Protection Study Collaboration Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-16. Pubmed
  2. Colhoun HM et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:685-696. Pubmed
  3. Garg A. Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon. Lancet 2004; 364:641-642. Pubmed

Senast ändrad 2018-10-29