Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Riktlinjer för diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina

Sammanfattning

Klåda, sveda, smärta och irritation i underlivet är vanliga symtom som patienter söker för. Den gynekologiska undersökningen bör innefatta inspektion av vulva, vagina och portio samt uretramynning och området perianalt. Det finns många olika orsaker till vulvabesvär och hudförändringar, flytningar, blåsor och sår bör uppmärksammas. Sexuellt överförda sjukdomar bör uteslutas och klamydiaprovtagning utföras på vida indikationer.

Candida

Candidainfektion är tillsammans med bakteriell vaginos den vanligaste orsaken till vulvovaginit. I 10–15 procent av fallen förekommer dessa samtidigt.

Symtom
Klåda, sveda och flytningar. Ibland debut i samband med antibiotikabehandling. Vanligt under graviditet.

Diagnostik
Vid undersökning rodnade ibland svullna slemhinnor, vit eller gul grynig "kesolik" flytning, sprickbildning kan förekomma. Ibland är dock statusfynden mycket diskreta. Våtutstryk, så kallat wet smear, kan visa sporer och hyfer. Dessa framträder tydligare efter tillsats av kaliumhydroxid. Vid oklar diagnos eller terapisvikt rekommenderas svampodling.

Behandling
Svampinfektion utan symtom behöver inte behandlas. Behandling av symtomfri partner rekommenderas inte.

Behandling enligt Kloka Listan:

  • flukonazol (Flukonazol, Diflucan) 150 mg kapsel som engångsdos
  • klotrimazol (Canesten) vaginaltablett och kräm

Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.

Vid besvär i vulva:

  • mikonazol + hydrokortison (Cortimyk, Daktacort)

Egenbehandling mer än två gånger på sex månader bör ej ske. Läkarkonsultation rekommenderas för att utesluta differentialdiagnoser.

Vid recidiverande candidavaginit det vill säga minst fyra tillfällen på ett år kan peroral långtidsbehandling övervägas. Diagnos bör vara säkerställd med odling.

  • flukonazol 150 mg 1–2 gånger per vecka i 6 veckor, alternativt 50 mg per dag i 1–2 upp till 6 månader.

Peroral candidabehandling bör kompletteras med oljeregim, det vill säga använda olja istället för tvål och vatten till underlivet, till exempel barnolja utan salicylsyra, eller vitt vaselin.

Bakteriell vaginos

Tillstånd där den normala skyddande laktobacillfloran hos fertila kvinnor ersatts av anaerob bakterieflora.

Symtom
Illaluktande flytning, ibland sveda och klåda. Ofta besvär efter menstruation och samlag.

Diagnostik

  • tunn lite skummig flytning utan rodnad av slemhinnan
  • illaluktande flytning (rutten fisk) vid "snifftest" (tillsats av en droppe kaliumhydroxid)
  • förhöjt pH >4,5
  • cluecells i wet smear

Tre av fyra diagnoskriterier ska vara uppfyllda.

Behandling
Behandling enligt Kloka Listan:

  • klindamycin (Dalacin) vagitorium eller vaginalkräm
  • metronidazol (Flagyl) vagitorium alternativt tablett

Recidiv är vanligt efter behandling.

Trichomonas

Symtom
Klåda, sveda, illaluktande flytningar.

Diagnos
Rodnade slemhinnepartier i vagina, "strawberry cervix", flytning med högt pH, rörliga flagellater ses i mikroskop (wet smear).

Behandling
Peroral behandling med metronidazol (Flagyl) i engångsdos 2 g, samt alltid partnerbehandling. Under graviditet lokalbehandling (Flagyl vagitorium).

Kondylom

Mycket vanlig sexuellt överförd infektion orsakad av humant papillomvirus, HPV. Oftast subklinisk och självläkande.

Symtom
Genitala vårtor spetsiga eller platta, ofta symtomlösa men kan orsaka klåda. Smärtande sprickbildning ibland i perineum. Oftast kosmetiskt bekymmer för patienten.

Diagnostik
Vid undersökning ses platta, papulösa eller papillomatösa vårtor i hud eller slemhinna ofta lokaliserade runt introitus och anus men kan förekomma var som helst genitalt.

Behandling
Kondylom försvinner spontant i de flesta fall (90 procent på två år). Vid behandling oavsett metod finns risk att inflammation uppstår i vävnaden som kan ge bestående vulvasmärta. Kondylom i vestibulum bör av detta skäl behandlas med försiktighet. Symtomatisk behandling ges om klåda, sveda och sprickbildning.

  • podofyllotoxin (Wartec) kan prövas enbart på keratiniserad hud. Ges EJ till gravida.

Om utbredda kondylom eller terapisvikt remiss till gynekolog eller venereolog. Kondylom kan även behandlas kirurgiskt.

Herpes

Genital herpes orsakas av herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2 och är en vanlig orsak till blåsor och sårbildning.

Symtom
Förstagångsinfektion med herpes kan ge uttalade symtom som smärtsamma sår, dysuri, feber och ibland huvudvärk och muskelvärk. Recidiv ger lindrigare symtom och läkning sker inom en vecka. Prodromalsymtom i form av stickningar är vanliga.

Diagnostik
Utbredda områden med blåsor, nekrotiserande purulenta sår och även cervicit kan förekomma. Gynekologisk undersökning med spekulum kan vara svår att genomföra på grund av smärta. Lymfadeniter är vanligt. Vid recidiv ses ofta diskreta små sår på rodnad botten eller sprickor.

För att verifiera diagnosen kan prov från blåsor tas för DNA-diagnostik. Serologi kan ibland vara av värde.

Behandling

  • Valaciklovir (Valaciklovir, Valtrex) 500 mg x 2 i 5–10 dagar eller till utläkning vid primärinfektion. Viktigt att utesluta urinstämma. Vid recidiv med uttalade besvär valaciklovir 500 mg x 2 i 3–5 dygn. Behandling vid recidiv bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst redan vid prodromalsymtom. Receptet bör itereras generöst.
  • Symtomatisk behandling med lidokain (Xylocain gel 2 %).
  • Suppressionsbehandling kan övervägas om täta skov (> 6/år) eller långdragna eller komplicerade skov med valaciklovir 500 mg x 1. Utvärdera behandlingen med 4–6 månaders mellanrum.

Herpesinfektion hos gravida skall hänvisas till mödravårdscentral. Var god se även www.infpreg.se

Eksem

Det finns flera typer av eksem, icke-allergiska kontakteksem och lichen simplex (kroniskt riveksem) är vanligast.

Symtom
Klåda och sveda.

Diagnostik
Anamnesen är viktig. Fråga om lokalt irriterande faktorer såsom tvål, lokala behandlingsmedel, ridning, spinning etcetera. Har patienten någon hudsjukdom, atopi eller dylikt? I status ses rodnad, fjällning, ödem, hyperkeratos, fissurer. Sekundärinfektion kan försvåra diagnos. Uteslut vaginit/cervicit, svamp, trichomonas, psoriasis och andra hudsjukdomar. Var frikostig med stansbiopsi.

Behandling
Eliminering av inverkande faktorer. Steroider grupp II–III till natten med nedtrappning. Varva med mjukgörande. Om utebliven effekt remittera till hudläkare för utredning. Vid lichen simplex (neurodermit, lichenifiering av huden på grund av långvarig klåda) måste klådcirkeln brytas. Ge grupp III-steroid i nedtrappningsschema under sex veckor.

Lichen sclerosus

Kronisk recidiverande inflammatorisk hudsjukdom. Tillståndet är vanligast hos äldre kvinnor men kan förekomma i alla åldrar.

Symtom
Inga symtom eller lätt till svår klåda. Dyspareuni.

Diagnostik
Typiska bleka hyperkeratotiska områden i vulva, ibland synekier och erosioner. Remiss till hudläkare eller gynekolog för stansbiopsi och behandling.

Behandling
Grupp IV-steroid enligt schema (kan påbörjas innan stansbiopsi).

Atrofisk vaginit

Drabbar postmenopausala kvinnor, ammande eller kvinnor med östrogenbrist av andra orsaker. Av postmenopausala kvinnor har cirka 50 procent symtomgivande vaginal atrofi.

Symtom
Patienten söker för torrhetskänsla och sveda, som ofta förekommer i samband med samlag, eller för urinvägsbesvär.

Diagnostik
Bleka atrofiska slemhinnor med utslätad veckbildning. Petekier och erytem kan förekomma. pH är ofta förhöjt i vagina.

Behandling
Lokal östrogenbehandling med östradiol eller östriol. Denna behandling kräver inget gestagentillägg och ökar inte risken för bröstcancer. Enda kontraindikation är hormonberoende bröstcancer som behandlas med aromatashämmare.

Behandling enligt Kloka Listan:

  • östradiol (Oestring, Vagifem)
  • östriol (Ovesterin)

Oklara förändringar i vulva

Sår som inte läker inom några veckor bör utredas. Naevus bör bedömas av specialist då det finns en ökad malignitetsrisk och vid behov remitteras till gynekolog eller hudläkare.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi

Källa

  1. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Arbets- och referensgrupp (ARG) för vulvasjukdomar. Vulvovaginala sjukdomar. Rapport nr 71, 2013

Uppdaterad: 2018-06-12