Cancerassocierad venös tromboembolism

Patienter med cancer har ökad risk, inte bara för djup ventrombos och lungemboli, utan även ökad risk för trombosrecidiv, trombos på ovanliga ställen, arteriell trombos och tromboembolisk komplikation till förmaksflimmer. VTE hos patienter med cancer är ofta omfattande till sin utbredning och ger tydliga symtom. Samtidigt förekommer slumpvis upptäckta asymtomatiska tromboser och lungembolier.

Vidare har patienter med cancer en ökad risk för blödningskomplikationer av antikoagulantiabehandlingen och har inte sällan sämre effekt av warfarinbehandling jämfört med patienter utan cancer.

Behandling idag

Lågmolekylärt heparin och warfarin
Initial behandling med lågmolekylärt heparin (LMH) under de första sex månaderna har visats ha bättre effekt än warfarin och har därför länge varit förstahandsvalet [1]. Vid aggressiv cancer är LMH i sedvanlig behandlingsdos för VTE ibland inte tillräcklig. Dygnsdosen LMH kan således successivt behöva ökas med 25–40 procent för att hindra ytterligare trombtillväxt och lungembolisering. I princip ges behandling så länge cancersjukdomen är aktiv, speciellt om den behandlas med cytostatika. Tyvärr har vare sig LMH eller warfarinbehandling kunnat påverka dödlighet hos cancerpatienter.

Profylax
Det saknas generella riktlinjer för farmakologisk VTE-profylax som täcker in alla situationer, men för patienter med cancerrelaterad VTE förordar de flesta riktlinjer sekundärprofylax under lång tid med LMH. Vid inneliggande sjukhusvård rekommenderas individuellt ställningstagande till profylax.

NOAK – ett lämpligt behandlingsalternativ?

De nya direktverkande orala antikoagulantia, NOAK, skulle kunna vara ett alternativ till injektionsbehandling med LMH. NOAK har hittills prövats i enstaka randomiserade studier hos patienter med cancer.

Dessa studier visade att aFX-hämmarna (apixaban, edoxaban och rivaroxaban) var jämförbara med dalteparin avseende recidivrisk vid cancerassocierad VTE. En ökad blödningsrisk vid peroral behandling noterades framför allt hos patienter med gastrointestinala och urogenitala tumörsjukdomar [2,3,4].

NOAK är även känsliga för läkemedelsinteraktion och det är många gånger oklart om och i så fall hur de interagerar med olika cytostatika, cancertillväxt och metastasering. Edoxaban har lägst interaktionsrisk av de direktverkande Faktor Xa-hämmarna på grund av låg CYP3A4-påverkan [5].

Det finns alltså viss evidens för att på basen av dessa studier ändra behandlingsriktlinjerna för cancerassocierad trombos. I enskilda fall kan byte till peroral antikoagulantia till patienter i cytostatika-fritt intervall övervägas, förutsatt låg risk för blödningar.

Vid recidiv eller progress av trombos under pågående peroral antikoagulantiabehandling rekommenderas byte till LMH i behandlingsdos.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter

Källa

1. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al; Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 10;349(2):146-53
2. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D et al; Hokusai VTE Cancer Investigators.. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-24
3. Agnelli G, Becattini C, Bauersachs R, Brenner B, Campanini M, Cohen A et al; Caravaggio Study Investigators. Apixaban versus dalteparin for the treatment of acute venous thromboembolism in patients with cancer: the Caravaggio study. Thromb Haemost. 2018 Sep;118(9):1668-78
4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2017-23
5. Corsini A, Ferri N, Proietti M, Boriani G. Edoxaban and the issue of drug-drug interactions: from pharmacology to clinical practice. Drugs. 2020 Jul;80(11):1065-83