Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Acomplia - ingen mirakelmedicin mot fetma och metabola riskfaktorer

2008-10-23: Försäljningstillståndet för Acomplia (rimonabant) har återkallats tills vidare på grund av riskerna för psykiska biverkningar.

Expertgruppens utlåtande om rimonabant

Acomplia (rimonabant) ger en viktreduktion om fyra till fem procent och måttliga förbättringar av vissa metabola variabler; detta skiljer sig inte väsentligt från effekterna av Xenical och Reductil. De psykiska biverkningarna är ett observandum och kan medföra större problem i klinisk praxis än i de välkontrollerade studierna. Bortfallen var stora i studierna och blir ett problem även i klinisk praxis.

Konsensus bör etableras om lämplig duration av behandlingsförsök med rimonabant för att understödja livsstilsförändring. Indikationsglidning bör undvikas! Effekter av rimonabant är ej bestående, medan framgångsrik kostomläggning och ökning av fysisk aktivitet kan ge goda långtidseffekter och är primär – och ”kausal” – behandling. Livsstilsförändring är det enda rimliga alternativet på lång sikt!

Läksaks expertgrupper för hjärt-kärlsjukdomar och endokrinologiska och metabola sjukdomar

Cannabisantagonisten Acomplia (rimonabant) ger en viktreduktion på knappt fem procent och måttliga metabola förbättringar efter ett års behandling, men behandlingseffekten reverseras helt om behandlingen avslutas. Omfattande bortfall i studierna gör att resultaten bör tolkas med försiktighet. Risk för psykiska biverkningar är ett observandum. Rimonabants plats i behandlingsarsenalen är oklar. Det primära behandlingsmålet är livsstilsförändringar.

Rimonabant blockerar CB-1 receptorer i det endocannabinoida systemet, vilket innebär en ny behandlingsprincip vid obesitas. Rimonabant godkändes i EU i juni 2006 och är den första CB-1 antagonisten på marknaden.

Godkänd indikation för Acomplia är ”som tilläggsbehandling till diet och motion för behandling av feta patienter
(BMI > 30 kg/m2), eller överviktiga patienter
(BMI >27 kg/m2) vid samtidig förekomst av riskfaktor(er), såsom typ 2-diabetes eller dyslipidemi
.

LFN beslutade att subventionera Acomplia ”endast för behandling av feta patienter som har BMI över 35 kg/m2 eller överviktiga patienter som har BMI över 28 kg/m2 och som samtidigt lider av diabetes typ 2 eller höga blodfetter”. Beslutet motiveras med att Acomplia inte förefaller ha en sämre effekt på BMI och andra riskfaktorer än Reduktil och Xenical. LFN förutsätter att Acomplia ges som en del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram inkluderande såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet.

Viktnedgång inte bestående

Rimonabants effekter på vikt och metabola riskfaktorer har utvärderats i fyra fas III-studier (RIO-programmet - Rimonabant In Obesity), med totalt cirka 6 600 inkluderade patienter, varav 2 500 randomiserades till den godkända dosen 20 mg/dag. Baslinjevärdet för medelvikten var cirka 100 kg och BMI cirka 35 kg/m2. Alla fick en kalorireducerad kost (-600 kcal/dag) samt råd om diet och ökad fysisk aktivitet. Livsstilsförändringarna var blygsamma eftersom vikten endast reducerades med 1,4 – 1,8 kg efter ett års placebobehandling. Endast 50 – 65 procent av patienterna fullföljde studierna, vilket gör att värderingen av effekter på viktnedgång och metabola faktorer blir osäker.

Rimonabant gav en viktnedgång efter ett års behandling på 4,6 kg (3,9 kg vid typ 2-diabetes), placebogruppernas förändringar avräknat. Fortsatt aktiv behandling, under ett år i en av studierna, ledde inte till någon ytterligare viktreduktion (snarast en minskad effekt; 3,6 kg). Vid skifte till placebo tappades hela effekten av läkemedlet.

De alternativa obesitasläkemedlen Xenical och Reduktil har reducerat vikten med 2,7 respektive 4,3 kg (placebo avdraget) efter ett års behandling. Direkta jämförelser med rimonabant saknas dock.

Måttliga metabola effekter

Effekter på metabola riskmarkörer var sekundära effektvariabler i RIO-programmet. Rimonabant sänkte i genomsnitt triglyceriderna med 0,22 mmol/l och höjde HDL-kolesterol med 0,09 mmol/l jämfört med placebo. LDL- eller totalkolesterol påverkades inte. Effekterna jämfört med placebo tilltog inte under ett andra behandlingsår.

Hos typ 2-diabetiker reducerades HbA1c med 0,7 procentenheter.

Risk för psykiska biverkningar

Dubbelt så många patienter avbröt behandlingen med rimonabant jämfört med placebo (13,8 % vs 7,2 %). Vanligaste biverkningar var illamående (11,9 %), diarré (6,3 %), yrsel (7,5 %) och psykiska symtom (agitation/ångest, insomnia, depressiva symptom, depression, irritabilitet, nervositet; 5,6 - 1,2 %). Eventuella sällsynta men allvarliga biverkningar kan inte upptäckas i detta begränsade patientmaterial.

Risken för psykiska biverkningar utgör enligt EMEA den allvarligaste säkerhetsaspekten för rimonabant och medlet skall inte ges till deprimerade patienter. Hur säkerheten ser ut för patienter med andra psykiska sjukdomar förefaller inte vara känt.

Långsam utsöndring

Rimonabant lagras upp i fett (centralt och perifert) och utsöndras därför långsamt efter seponering. Jämviktskoncentrationer uppnås efter cirka 13 – 25 dagar (längre tid hos feta personer). Rimonabant metaboliseras via enzymet CYP 3A4. Risk för interaktion finns med starka hämmare av CYP 3A4 såsom erytromycin, ketoconazol, itraconazol och ritonavir.

Författarnas värdering

Rimonabants plats i behandlingsarsenalen vid obesitas är oklar. I de kliniska prövningarna avbröt 35 – 50 procent av patienterna studierna i förtid, vilket innebär att skattningen av effekterna blir osäker. Orsaken till de omfattande studieavbrotten är oklar. Icke fullföljd behandling torde inte bli ett mindre problem i sjukvården än i de kliniska prövningarna.

Effekter på lipider och glukosmetabolism har visats även för andra läkemedel mot fetma, samt med effektiv livsstilsmodifierande behandling. Direkta jämförelser med andra läkemedel saknas emellertid. Likaså saknas kunskap om effekterna av rimonabant jämfört med, eller i tillägg till ett mer verksamt livsstilprogram än det som användes i RIO-studierna.

Effekt och säkerhet för rimonabant är inte utvärderat i studier längre än två år (huvudsakligen ett år). Studier av kardiovaskulära händelser saknas och patienter med hjärt-kärlsjukdom exkluderades ur RIO-programmet. Fetma är associerat med en ökad prevalens av psykiatrisk morbiditet, men patienter med psykiatrisk sjukdom exkluderades. Det finns anledning att befara att de psykiska biverkningarna kan bli vanligare i klinisk praxis än i de välkontrollerade studierna.

Enligt LFN:s beslut skall medlet användas för feta patienter, eller överviktiga patienter med diabetes typ 2 eller ”höga blodfetter”. Vad som menas med det senare behöver förtydligas, eftersom rimonabant ej sänker LDL- eller totalkolesterol men påverkar triglycerider och HDL-kolesterol måttligt. Vilka lipidhalter skall motivera behandling med detta läkemedel?

Sammantaget utgör rimonabant en intressant ny behandlingsprincip vid obesitas. I nuläget saknas dock evidens för att avgöra om rimonabant är ett bättre eller sämre terapival än tidigare godkända läkemedel mot obesitas. Livsstilsförändring förblir det primära behandlingsmålet och kan ej ersättas av läkemedelsbehandling. Detta är särskilt viktigt då effekten av rimonabant inte är bestående efter avslutad behandling. Hur långa perioder av ”farmakologiskt stöd” som kan vara motiverade under inledning av processen att (helst varaktigt) förändra livsstilen är oklart.

Kostnad

Årskostnaden per patient för behandling med Acomplia blir
7 698 kr. Priset är satt med ledning av priserna för Reductil och Xenical.

Pauline Raaschou, Specialistläkare
Paul Hjemdahl, Professor, överläkare
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

  1. SPC. Acomplia. Fass.se [www] Läkemedelsindustriföreningen, LIF.
  2. Desprès JP, Golay A, Sjostrom L; Rimonabant in Obesity-Lipids study group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005; 353: 2121-34. PubMed
  3. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S; RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005;365:1389-97. PubMed
  4. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF; RIO-Diabetes Study Group. Efficacy and tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study. Lancet. 2006;368(9548):1660-72. Erratum in: Lancet. 2006;368(9548):1650. PubMed
  5. Pi-Sunyer X, Aronne LJ, Heshmati HS, Devin J, Rosenstock J; RIO-North America Study Group. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients: RIO-North America: a randomaized controlled study. JAMA 2006; 295(7): 761-75. PubMed
  6. Curioni C, Andre C. Rimonabant for overweight or obesity Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006162. PubMed
  7. Scientific Discussion. Acomplia. [www] European Medicines Agency, EMEA. Hämtat från www.emea.europa.eu

Senast ändrad 2019-03-12

Läkemedel
Acomplia (rimonabant)

Företag
Sanofi-Aventis

Godkänt för försäljning
2006-06 Obs! Försäljningstillståndet har återkallats 2008-10-23.

Granskat
2006-12

Publicerat
2007-01-19