Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Byetta – injektionspreparat med effekt som måttlig insulindos

Expertgruppens utlåtande om Byetta

Byetta med dess måttliga effekt på HbA1c, osäkra långtidssäkerhet och helt okända effekter på diabeteskomplikationer inklusive hjärt-kärl-risk bör förskrivas med stor återhållsamhet av läkare med särskilt diabetesintresse och med stor kunskap om diabetes mellitus samt under noggrann uppföljning.

Effekterna av Byetta, som också måste ges subkutant, har inte visats vara bättre än insulinbehandling förutom en viss viktnedgång, vars långtidseffekt på komplikationer av diabetes mellitus återstår att visa.

Basen i behandlingen av typ 2-diabetes är kost- och levnadsråd. Sjukdomen är progressiv men hos många finns komplikationer redan vid diagnos eller tidigt i sjukdomsförloppet. Att minska utvecklingen av mikro- och makrovaskulära komplikationer är därför målsättningen med behandlingen.

Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Byetta har få fördelar jämfört med insulin och risken för hypoglykemi är densamma som vid ekvipotenta insulinregimer. Med välinställd insulinbehandling når man sannolikt lägre i HbA1c.

Medlet ger viss viktnedgång som förefaller vara relaterad till, men inte förklaras helt av, den mycket vanliga biverkningen illamående.

Byetta (exenatid) tillhör en ny klass av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes. Preparatet är en syntetisk version av en peptid som hittats i saliven hos Gila-ödlan och har liknande egenskaper som det kroppsegna inkretinhormonet GLP-1.

Inkretinhormonerna GLP-1 och GIP frisätts från endokrina celler i mag-tarmkanalen i samband med måltid och stimulerar insulininsöndring från β-celler i pankreas. Hos patienter med typ 2-diabetes har exenatid visat sig stimulera insulininsöndring, hämma postprandiell glukagoninsöndring, minska födointaget samt förlångsamma ventrikeltömningen.

Godkänd indikation för exenatid är behandling av patienter med typ 2-diabetes i kombination med metformin och/eller sulfonylurea där adekvat blodsockerkontroll ej uppnåtts med maximalt tolererad dos. Behandlingen bör därmed ses som ett alternativ till insättande av insulin. Preparatet ges subkutant i dosen 5-10 mikrogram två gånger dagligen och ingår i läkemedelsförmånen utan särskilda begränsningar.

Jämförbar med måttliga doser insulin

Exenatid har jämförts mot placebo i tre randomiserade studier där effekten av exenatid studerats som tillägg till behandling med metformin och/eller sulfonylurea i ”fulldos”. I alla studierna var förändring av HbA1c det primära effektmåttet. Man observerade efter trettio veckor en minskning av HbA1c med ungefär en procentenhet från ett utgångsvärde kring 7,6 procent.

Effekten av exenatid på HbA1c har jämförts med insulin i två studier hos patienter med typ 2-diabetes som trots behandling med fulldos metformin och/eller sulfonylurea inte nådde glykemisk kontroll. Exenatid i dosen 10 mikrogram två gånger dagligen jämfördes med långverkande insulin glargin (Lantus) en gång dagligen (26 veckor) respektive mixinsulin med 30 procent snabbverkande insulin aspart (Novomix) morgon och kväll (52 veckor).

Även här sänktes HbA1c med ungefär en procentenhet från ett utgångsvärde kring 7,6 procent, med likartade effekter av insulin.

Patienterna hade ett BMI på cirka 31 kg/m2 och man såg en viktnedgång på cirka 2 och 2,5 kg efter 26 respektive 52 veckor med exenatid, jämfört med en viktuppgång med insulin på 1,9 respektive 2,9 kg. Ett observandum är att insulindoseringarna i de två studierna var förhållandevis låga, vilket väcker frågan om dessa patienter var optimalt behandlade.

Illamående en mycket vanlig biverkan

De vanligaste biverkningarna var illamående (33-57 %), kräkningar (15-17 %) och diarré (13 %). Illamåendet avtog med tiden och långsam upptitrering till måldos föreföll minska risken för illamående. Gastrointestinala biverkningar ledde till att cirka sex procent av patienterna avbröt behandlingen med exenatid.

Andelen patienter som drabbades av hypoglykemi skilde sig inte mellan patienter som behandlades med exenatid och de som behandlades med insulin.

Efter introduktionen har 30 fall av pankreatit inrapporterats och i vissa av dessa fall finns ett misstänkt samband med exenatidbehandling. Vid svår ihållande buksmärta av oklar genes, med eller utan kräkningar, hos patient som behandlas med exenatid bör pankreatit uteslutas.

Som alltid med nya läkemedel är säkerheten inte fullt klarlagd då relativt få patienter är studerade, studierna har en förhållandevis kort duration och långtidsuppföljning saknas. Ålder över 75 år, måttlig njurfunktionsnedsättning samt ett BMI ≤ 25 får betraktas som relativa kontraindikationer på grund av mycket begränsad erfarenhet.

Årskostnaden för behandling av en patient med exenatid är 12 000 kronor och skall jämföras med kostnaden för insulin som vanligen är cirka 4-5 000 kronor per år.

Författarnas värdering

Exenatid är ett alternativ till insulin när behandling med perorala diabetesmedel inte ger tillräcklig effekt. Dokumentation avseende annat än surrogatvariabeln HbA1c saknas dock, och det är svårt att identifiera den patient där valet blir exenatid.

Behandling med insulin är betydligt mer beprövat och finjustering av dosen är enklare jämfört med exenatid. Det finns därmed bättre förutsättningar att med en optimerad insulindosering nå en god glykemisk kontroll. Då både insulin och exenatid måste injiceras subkutant finns inte några uppenbara fördelar med att välja exenatid.

Viktskillnader som observerats mellan exenatid- och insulinbehandling är i medeltal relativt små och på gränsen till vad som brukar anses kliniskt relevant. För vissa patienter kan viktnedgången möjligen bli betydelsefull, men detta återstår att bevisa. Hög frekvens illamående är ingen attraktiv egenskap hos exenatid och kan sannolikt medföra en sämre följsamhet till behandling i verkligheten än vad som visats inom ramen för klinisk prövning.

Exenatid är ett preparat som lämpar sig för ett fåtal patienter och bör då förskrivas under noggrann uppföljning av specialister med särskilt diabetesintresse.

Tobias Bäckström, ST-läkare
Rickard Malmström, Docent, specialistläkare
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

    1. Nauck MA, Duran S, Kim D, Johns D, Northrup J, Festa A et al. A comparison of twice-daily exenatide and biphasic insulin aspartate in patients with type 2 diabetes who were suboptimally controlled with sulfonylurea and metformin: a non-inferiority study. Diabetologica 2007;50(2): 259-267. Pubmed
    2. Heine RJ, van Gaal LF, Johns D, Mihm MJ, Widel MH, Brodows RG Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes. Ann Intern Med 2005;143(8): 559-569. Pubmed, Fulltext
    3. FDA. Information for Healthcare Professionals. Exenatide (marketed as Byetta) 2007-10-16

    Senast ändrad 2018-03-19

    Läkemedel
    Byetta (exenatid)

    Företag
    Eli Lilly

    Godkänt för försäljning
    2006-11-20

    Publicerat
    2007-12-20