Cincalcet sänker halterna av parathormon i plasma hos hemodialyspatienter med sekundär hyperparatyredoidism (HPT); kalcium- och fosfathalterna sänks också något.
Dokumentationen avseende patientnytta (effekter på viktiga frakturtyper eller utveckling av hjärt-kärlsjukdom) är ännu mycket begränsad.
Gastrointestinala biverkningar är relativt vanliga (>10%) och hypokalcemi kan uppträda. Behandlingen är mycket dyr och tenderar att bli kronisk.
Cinacalcet bör tills vidare endast ges till hemodialyspatienter med uttalad HPT med hyperkalcemi där andra åtgärder inte givit effekt. I svårbehandlade fall bör kirurgi övervägas.
Läksaks expertgrupp för medicinska njursjukdomar
Cinacalcet (Mimpara) minskar insöndringen av parathormon (PTH) och sänker kalcium i blodet genom en påverkan på kalciumreceptorer i paratyroidea. Var tredje patient får acceptabla PTH-nivåer och kalcium och fosfat i blodet sänks. Dokumentationen för positiva effekter på patienternas hälsa (osteoporos, hjärt-kärlsjukdom och livskvalitet) är dock svag och behandlingskostnaden är mycket hög.
Njursvikt leder till problem med kalcium-fosfatbalansen på grund av fosfatretention och brist på aktivt vitamin D. Många dialysbehandlade patienter utvecklar en sekundär hyperparatyroidism med ökad benresorption och osteoporos med risk för frakturer. På sikt utvecklas hyperkalcemi som leder till mjukdelsförkalkningar samt ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och död.
Nuvarande behandling för att förebygga eller behandla en redan utvecklad hyperparatyroidism utgörs av vitamin D och kalciumsalter (eller andra fosfatbindare). Tillståndet är dock farmakologiskt svårbehandlat varför nya behandlingsalternativ efterfrågats.
Cinacalcet ökar känsligheten för kalcium i paratyroidea och minskar därigenom insöndringen av PTH. Läkemedlet är godkänt för behandling av sekundär hyperparatyreoidism vid dialysbehandlad njurinsufficiens, samt för behandling av hyperkalcemi vid paratyroideakarcinom. Insättningen av cinacalcet kräver individuell titrering under de första månaderna, varvid man följer PTH och kalcium i blodet var tredje vecka.
Doseringen är 30–180 mg per dag för dialyspatienter och upp till 360 mg vid paratyreoideakarcinom. Om tabletten tas samtidigt med föda kan absorptionen förbättras från cirka 20 procent upp till 50–80 procent.
Godkännandet av cinacalcet baseras på tre studier med sammanlagt 1 136 dialysbehandlade njursviktspatienter (varav 665 fick cinacalcet). Alla fick standardbehandling med vitamin D och fosfatbindare, samt tillägg av cinacalcet eller placebo. Cinacalcet sänkte framför allt PTH-nivåerna. Det primära effektmåttet i studierna, PTH <250 pg/ml, uppnåddes hos 28–35 procent med cinacalcet jämfört med 1–5 procent med placebo (medianvärden). Sänkningarna av fosfat (<10 procent jämfört med placebo) och kalcium var däremot mindre uttalade. Det bör dock noteras att förhöjda fosfatnivåer är en starkare prediktor för död hos dialyspatienter än parathormonnivåerna.
De etablerade riktlinjerna från The National Kidney Foundation´s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NFK-K/DOQI) är PTH <300 pg/ mL och dessa värden uppnåddes hos 56 procent med cinacalcet och hos 10 procent med placebo. Fosfat sänks endast måttligt av cinacalcetbehandling.
De vanligaste biverkningarna av cinacalcet var illamående, kräkningar, myalgi och hypokalcemi. Några fall av generaliserade kramper rapporterades. En reduktion av testosteronnivåerna noterades också men den kliniska betydelsen av detta är oklar.
Dokumentationen kring cinacalcets positiva effekter på skelettet och hjärtkärlsjukdom är tunn. Benbiopsier på 19 patienter behandlade med cinacalcet visade inga betydande skillnader i skelettet jämfört med placebogruppen. En ökning av helkroppsbentätheten efter cinacalcet jämfört med placebo (n=71) finns rapporterad, men någon signifikant skillnad på de enskilda mätställena kunde inte påvisas.
I en metaanalys sammanställs data från fyra kliniska studier (N=1184 varav 697 fick cinacalcet) med liknande design och i efterhand analyseras effekter av cinacalcetbehandling på hjärtkärlsjukdom, frakturförekomst och annan morbiditet samt mortalitet. Författarna, som alla har någon form av anknytning till företaget, rapporterar en signifikant reduktion av risken för frakturer och sjukhusvårdad hjärtkärlsjukdom med cinacalcet samtidigt som livskvaliten ökade. Det minskade antalet frakturer i cinacalcetgruppen berodde emellertid enbart på färre revbensfrakturer och frakturer i de övre extremiteterna. Antalet frakturer i de nedre extremiteterna var däremot något fler med cinacalcet jämfört med placebo. Man har dessutom följt för få patienter under för kort tid (6–12 månader) för att kunna dra några relevanta slutsatser vad gäller hjärt-kärlsjukdom.
Trots dessa knapphändiga data vad gäller patientnytta har LFN beviljat subventionering av Mimpara och grundar sitt beslut bland annat på att ”tillägg av Mimpara minskar risken för hjärt-kärl sjukdom och frakturer”.
En Cochraneanalys från oktober 2006 konkluderar att cinacalcet har effekter på de biokemiska markörerna, men att det krävs fler studier för att kunna fastställa den eventuella patientnyttan med behandlingen.
Läkemedelsverket anser att cinalcalcets effekter på skelettet inte är tillräckligt undersökta.
Cinacalcet är en dyr behandling. Årskostnaden är 22 000–114 000 kr (beroende på dos) för dialyspatienter och upp till 228 000 kr vid paratyrodieakarcinom. En kostnadsanalys gjord av företaget hävdar att skillnaden mellan cinacalcet och standardbehandling inte är så stor, då man vid behandling med cinacalcet kan minska doserna av vitamin D och de relativt dyra fosfatbindarna.
Linda Björkhem Bergman, leg läk, Med Dr
Birgitta Norstedt Wikner, bitr. överläkare
Paul Hjemdahl, överläkare, Professor
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna
Källa
Senast ändrad
Läkemedel
Mimpara (cinacalcet)
Företag
Amgen
Godkänt för försäljning
2004-10-22
Publicerat
2007-04-30