Cinacalcet sänker PTH-värdena men patientnyttan är oklar

Cinacalcet (Mimpara) minskar insöndringen av parathormon (PTH) och sänker kalcium i blodet genom en påverkan på kalciumreceptorer i paratyroidea. Var tredje patient får acceptabla PTH-nivåer och kalcium och fosfat i blodet sänks. Dokumentationen för positiva effekter på patienternas hälsa (osteoporos, hjärt-kärlsjukdom och livskvalitet) är dock svag och behandlingskostnaden är mycket hög.

Njursvikt leder till problem med kalcium-fosfatbalansen på grund av fosfatretention och brist på aktivt vitamin D. Många dialysbehandlade patienter utvecklar en sekundär hyperparatyroidism med ökad benresorption och osteoporos med risk för frakturer. På sikt utvecklas hyperkalcemi som leder till mjukdelsförkalkningar samt ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och död.

Nuvarande behandling för att förebygga eller behandla en redan utvecklad hyperparatyroidism utgörs av vitamin D och kalciumsalter (eller andra fosfatbindare). Tillståndet är dock farmakologiskt svårbehandlat varför nya behandlingsalternativ efterfrågats.

Ny verkningsmekanism

Cinacalcet ökar känsligheten för kalcium i paratyroidea och minskar därigenom insöndringen av PTH. Läkemedlet är godkänt för behandling av sekundär hyperparatyreoidism vid dialysbehandlad njurinsufficiens, samt för behandling av hyperkalcemi vid paratyroideakarcinom. Insättningen av cinacalcet kräver individuell titrering under de första månaderna, varvid man följer PTH och kalcium i blodet var tredje vecka.

Doseringen är 30–180 mg per dag för dialyspatienter och upp till 360 mg vid paratyreoideakarcinom. Om tabletten tas samtidigt med föda kan absorptionen förbättras från cirka 20 procent upp till 50–80 procent.

Effekter på biomarkörer

Godkännandet av cinacalcet baseras på tre studier med sammanlagt 1 136 dialysbehandlade njursviktspatienter (varav 665 fick cinacalcet). Alla fick standardbehandling med vitamin D och fosfatbindare, samt tillägg av cinacalcet eller placebo. Cinacalcet sänkte framför allt PTH-nivåerna. Det primära effektmåttet i studierna, PTH <250 pg/ml, uppnåddes hos 28–35 procent med cinacalcet jämfört med 1–5 procent med placebo (medianvärden). Sänkningarna av fosfat (<10 procent jämfört med placebo) och kalcium var däremot mindre uttalade. Det bör dock noteras att förhöjda fosfatnivåer är en starkare prediktor för död hos dialyspatienter än parathormonnivåerna.

De etablerade riktlinjerna från The National Kidney Foundation´s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NFK-K/DOQI) är PTH <300 pg/ mL och dessa värden uppnåddes hos 56 procent med cinacalcet och hos 10 procent med placebo. Fosfat sänks endast måttligt av cinacalcetbehandling.

De vanligaste biverkningarna av cinacalcet var illamående, kräkningar, myalgi och hypokalcemi. Några fall av generaliserade kramper rapporterades. En reduktion av testosteronnivåerna noterades också men den kliniska betydelsen av detta är oklar.

Oklara effekter på skelettet

Dokumentationen kring cinacalcets positiva effekter på skelettet och hjärtkärlsjukdom är tunn. Benbiopsier på 19 patienter behandlade med cinacalcet visade inga betydande skillnader i skelettet jämfört med placebogruppen. En ökning av helkroppsbentätheten efter cinacalcet jämfört med placebo (n=71) finns rapporterad, men någon signifikant skillnad på de enskilda mätställena kunde inte påvisas.

I en metaanalys sammanställs data från fyra kliniska studier (N=1184 varav 697 fick cinacalcet) med liknande design och i efterhand analyseras effekter av cinacalcetbehandling på hjärtkärlsjukdom, frakturförekomst och annan morbiditet samt mortalitet. Författarna, som alla har någon form av anknytning till företaget, rapporterar en signifikant reduktion av risken för frakturer och sjukhusvårdad hjärtkärlsjukdom med cinacalcet samtidigt som livskvaliten ökade. Det minskade antalet frakturer i cinacalcetgruppen berodde emellertid enbart på färre revbensfrakturer och frakturer i de övre extremiteterna. Antalet frakturer i de nedre extremiteterna var däremot något fler med cinacalcet jämfört med placebo. Man har dessutom följt för få patienter under för kort tid (6–12 månader) för att kunna dra några relevanta slutsatser vad gäller hjärt-kärlsjukdom.

Trots dessa knapphändiga data vad gäller patientnytta har LFN beviljat subventionering av Mimpara och grundar sitt beslut bland annat på att ”tillägg av Mimpara minskar risken för hjärt-kärl sjukdom och frakturer”.

En Cochraneanalys från oktober 2006 konkluderar att cinacalcet har effekter på de biokemiska markörerna, men att det krävs fler studier för att kunna fastställa den eventuella patientnyttan med behandlingen.

Läkemedelsverket anser att cinalcalcets effekter på skelettet inte är tillräckligt undersökta.

Dyr behandling

Cinacalcet är en dyr behandling. Årskostnaden är 22 000–114 000 kr (beroende på dos) för dialyspatienter och upp till 228 000 kr vid paratyrodieakarcinom. En kostnadsanalys gjord av företaget hävdar att skillnaden mellan cinacalcet och standardbehandling inte är så stor, då man vid behandling med cinacalcet kan minska doserna av vitamin D och de relativt dyra fosfatbindarna.

Linda Björkhem Bergman, leg läk, Med Dr
Birgitta Norstedt Wikner, bitr. överläkare
Paul Hjemdahl, överläkare, Professor
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

1. Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG et al. The impact of calcimimetics on mineral metabolism and secondary hyperparathyroidism in end-stage renal disease. Kidney Int 2003;87(Suppl.): S131-6
2. Lindberg JS, Culleton B, Wong G, Borah MF, Clark RV, Shapiro WB et al. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: a randomized, double-blind, multicenter study. J Am Soc Nephrol 2005;16: 800-7
3. Läkemedelsverket. Mimpara. Läkemedelsmonografi 2005;16(1).
4. Strippoli GF, Tong A, Palmer SC, Elder G, Craig JC. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients (review). Cochrane Database Syst Rev, 2006(4): CD006254