Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Färre biverkningar med nya eplerenon än med gamla spironolakton?

Utlåtande från expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar

Eplerenon har en god dokumentation avseende blodtryckssänkande effekt, men är ofullständigt undersökt vad gäller kombinationsbehandling med diuretika.

Den högre selektiviteten för aldosteronreceptorn, jämfört med selektiviteten för spironolakton, torde kunna minska risken för hormonella biverkningar. Direkt jämförande data avseende biverkningar saknas dock.

Effekterna av eplerenon (Ephesusstudien) och spironolakton (Ralesstudien) vid behandling av hjärtsvikt förefaller likartade även om direkt jämförelse saknas. Studier av morbiditet och mortalitet vid behandling av hypertoni saknas för båda medlen.

Eplerenon kan komma att ersätta spironolakton, främst på grund av minskad risk för biverkningar. Prissättningen och de hälsoekonomiska konsekvenserna av denna kommer att bli viktiga när medlets ”plats” i terapiarsenalen så småningom skall bedömas.

Aldosteronblockaren eplerenon kan komma att ersätta spironolakton vid behandling av högt blodtryck - om priset för medlet blir konkurrenskraftigt. Men de förmodade biverkningsfördelarna gentemot spironolakton bör dokumenteras bättre med hjälp av jämförande studier.

Eplerenon (Inspra), en selektiv mineralkortikoidreceptor-antagonist, är en vidareutveckling av spironolakton, med högre aldosteronreceptor selektivitet.

I USA är eplerenon godkänd för behandling av hypertoni (i doserna 50 mg x 1-2, som monoterapi eller i kombination med andra antihypertensiva läkemedel) samt hjärtsvikt efter genomgången hjärtinfarkt (som tillägg till standardbehandling). Företaget avser att söka EU-godkännande för bägge dessa indikationer.

Jämfört med spironolakton, har eplerenon cirka 50 respektive 5 gånger lägre relativ affinitet för androgen- och progesteronreceptorer. Eplerenon metaboliseras primärt via CYP3A4, varvid inga aktiva metaboliter har påvisats. Halveringstiden är cirka 4-6 timmar.

Plasmanivåerna är högre hos äldre patienter. CYP3A4 hämmare höjer eplerenonhalterna. Kombination med ACE-hämmare/ angiotensin II-receptorblockerare (ARB) ökar risken för hyperkalemi hos diabetiker.

Blodtryckseffekt som spironolakton
Effektiviteten för eplerenon avseende reduktion av blodtryck (BT) har visats i tio mindre till medelstora (n=168-551) studier av varierande duration (8-64 veckor). Eplerenon uppvisar BT-reduktion jämförbar med spironolakton, losartan, enalapril och amlodipin. En relativt hög andel patienter kan kontrolleras med eplerenon som monoterapi. Eplerenon förefaller vara användbart som tilläggsterapi till ACE-hämmare eller ARB då ytterligare BT-reduktion önskas. Studier saknas där man adderat eplerenon till pågående behandling med diuretika för att få kaliumsparande effekter likväl som ytterligare BT-reduktion.

Subgruppsanalyser pekar på möjligheten att eplerenon kan minska mikroalbuminuri mer än enalapril hos patienter med mild till måttlig hypertoni och amlodipin hos äldre patienter. Ytterligare data behövs samt uppföljning av klinisk relevans, det vill säga om eplerenon förhindrar utveckling av njursvikt. Eplerenon i monoterapi, eller i kombination med enalapril, minskar vänsterkammarmassa hos patienter med hypertoni och LVH.

Nyligen presenterades resultat från Ephesusstudien (jämför Ralesstudien med spironolakton), som fokuserar på effekter av eplerenon som tillägg till standardterapi hos patienter (n=6644) med reducerad vänsterkammarfunktion efter akut hjärtinfarkt ( 90% av patienterna hade symtom av sin hjärtsvikt).

Under uppföljningstiden (i medeltal 16 månader) dog 478 patienter i eplerenongruppen och 554 patienter i placebogruppen. Den absoluta riskminskningen var 1,8 procent per behandlingsår, vilket ger ett NNT på 55 för att undvika ett dödsfall med ett års behandling.

Ephesus visade alltså att tillägg av eplerenon till standardterapi minskar mortalitet hos en selekterad population. Men Ephesus visar inte, eftersom jämförelse saknas, att eplerenon bör väljas före spironolakton som aldosteronblockare till patienter då detta är indicerat. Underlag för hälsoekonomisk bedömning saknas ännu.

Hyperkalemi vanlig biverkning
Hyperkalemi verkar förekomma i samma frekvens som för spironolakton, medan hormonella biverkningar, såsom gynekomasti, förefaller vara 10-50 gånger vanligare för spironolakton. Direkta jämförelser av risken för hormonella biverkningar mellan eplerenon och spironolakton saknas dock.

Sammanfattande för- och nackdelar

Plus:

  • Dokumentationen för blodtryckssänkande effekt är god.
  • Färre hormonella biverkningar än spironolakton vid indirekt jämförelse.
  • Mortalitetsdata vid hjärtsvikt finns (Ephesus)

Minus:

  • Eplerenon som tilläggsbehandling till diuretika är otillräckligt dokumenterat.
  • Hyperkalemi förekommer vid diabetes och vid samtidig behandling med ACE-hämmare/ARB.
  • Effekter på morbiditet vid hypertoni har ännu ej studerats.
  • Biverkningsfördelar med eplerenon jämfört med spironolakton är ej dokumenterade i jämförande studier.

Rickard Malmström, leg. Läkare, Docent
Birgitta Norstedt Wikner, specialistläkare
Paul Hjemdahl, verksamhetschef
Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska sjukhuset

Källa

Referenser finns i den utförliga granskningen av eplerenon.

 

Senast ändrad 2018-03-19

Läkemedel
eplerenon (Inspra)

Företag
Pfizer

Godkänt för försäljning
Ej klart

Publicerat
2003-12-08