Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Inhalerade insulinet Exubera ger färre stick men inte bättre effekt

Pfizer slutar att tillhandahålla det inhalerbara insulinet Exubera. Sjukvårdens intresse för produkten har varit lågt och företaget vill därför inte investera ytterligare i den. (2007-10-18 )

Expertgruppens utlåtande om Exubera

Endast patienter med svåra besvär av lipohypertrofi eller patienter med svår sprutfobi trots professionellt stöd, bör få denna behandling, som bör skötas av läkare med stor erfarenhet av diabetespatienter.

Exuberabehandling innebär färre injektioner för patienterna, men fortfarande kommer blodsockermätning och behandling med basinsulin att kräva nålstick. Den högre kostnaden, den minskade flexibiliteten i individuell dosering och ofullständig kunskap om långtidssäkerheten gör att behandlingen inte bör användas i oträngt mål.

Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Det inhalerade insulinet Exubera sänker sockret som subkutant insulin, men jämförelsen är gjord med en suboptimal injektionsbehandling. Dosen är svår att finjustera och det är oklart hur lungorna påverkas av långtidsbehandling. Förmånen gäller vid ”dokumenterade svårigheter med injektion av insulin”, men patienter med typ 2-diabetes behöver inte först ha provat att injicera. Exuberabehandling medför färre nålstick, men eliminerar dem inte.

Exubera är humant insulin i pulverform som inhaleras före måltiderna. Preparatet är alltså ett alternativ till subkutant måltidsinsulin. Effekten kommer inom 10 – 20 minuter efter en inhalation, men det finns anledning att misstänka att Exubera ger sämre postprandiell sockerkontroll än till exempel Humalog och Novorapid. Dosen kan bara justeras i steg motsvarande ungefär 3E subkutant insulin vilket gör finjusteringar svårare än med subkutant måltidsinsulin.

Injektionsproblem ger subvention

Exubera ingår i läkemedelsförmånen när vuxna patienter med typ 1- eller typ 2-diabetes har dålig sockerkontroll på grund av ”dokumenterade svårigheter med injektion av insulin”. Det beskrivs inte närmare hur mycket ”svårigheter” patienten måste ha med injektioner för att få pröva Exubera. Patienter med typ 2-diabetes måste först endast ha provat dubbel tablettbehandling men frågan är om det är rimligt att få Exubera utan att först ha provat subkutant insulin? Läkemedelsförmånsnämnden förutsätter att endast läkare med stor erfarenhet av diabetespatienter kommer att skriva ut preparatet.

Enligt företaget är Exubera kostnadseffektivt genom att ge mindre obehag för patienterna, leda till högre följsamhet till ordinerad behandling och genom att diabetespatienter börjar med insulin tidigare när inhalerat insulin finns tillgängligt. Dessa beräkningar har ifrågasatts av till exempel den brittiska läkemedelsmyndigheten NICE.

Inte jämfört med optimal injektionsbehandling

Exubera (före tre måltider dagligen) i kombination med subkutant basinsulin (lång- eller medellångverkande insulin) gav HbA1c-värden jämförbara med de erhållna i kontrollgrupperna. Men kontrollgrupperna fick antingen inte använda direktverkande insulinanaloger (till exempel Humalog eller Novorapid) eller så fick de färre doser av måltidsinsulin. Även basinsulinet var ibland olika i de jämförda grupperna. Således ”haltar” jämförelserna.

I några studier gavs Exubera som enda insulin till patienter med dålig sockerkontroll med tabletter eller enbart livsstilsbehandling, utan jämförelser med subkutant måltidsinsulin. Exubera (ensamt eller med en eller två tablettsorter) var likvärdigt med, eller något bättre än, tablettbehandling. Att ge enbart måltidsinsulin utan något basinsulin får dock anses som en ovanlig regim vid diabetes.

Reversibel lungpåverkan

Var fjärde patient som fick Exubera rapporterade hosta som biverkan. Hostan var oftast mild och gradvis avtagande och ledde till studieavbrott hos bara någon procent av patienterna.

Efter redan några veckor med Exubera fick patienterna sänkt FEV1 (ett mått på hur trånga luftrör man har) och sänkt DLCO (ett mått på gasutbytet i lungorna) jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna var små och ökade inte vid långtidsbehandling. Efter utsättning gick förändringarna tillbaka. Inga hållpunkter finns för allvarligare lungbiverkningar för närvarande, men betydligt fler patienter behöver följas under ännu längre tid innan Exubera slutgiltigt kan betraktas som säkert för lungorna vid kronisk behandling. Regelbundna spirometrier krävs under behandlingen.

Påtaglig antikroppsbildning

Med dagens subkutana insulinsorter är produktionen av antikroppar mot insulin mycket låg. Exubera ger en påtaglig ökning av mängden insulinantikroppar i blodet, men antikropparna verkar inte orsaka någon förändrad effekt av insulinet eller några speciella biverkningar.

När patienterna tillfrågades föredrog de inhalerat insulin framför injicerat – både innan de provade, och efter. Även mått på livskvaliteten var till Exuberas fördel. Att inhalatorn är 27,5 cm lång i aktiverat läge och att flera inhalationer ofta krävs vid samma doseringstillfälle, efter en omständlig omladdning av inhalatorn, verkade alltså inte avskräcka studiepatienterna. Man kan dock misstänka att de som valt att delta i studierna är mer positiva än andra till att inhalera insulin.

Dyrt men inte stickfritt

Läkemedelsförmånsnämnden uppskattar att Exubera blir ungefär 12 000 kronor dyrare per patient och år än injicerat insulin. Patienterna slipper sticken vid måltiderna, men inte sticken vid blodsockermätning och vid injektion av det basinsulin som de flesta av dem fortfarande kommer att behöva.

Björn Belfrage, Leg läkare
Birgitta Norstedt Wikner, Bitr överläkare
Paul Hjemdahl, Professor, överläkare
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

  1. Black C, Cummins E, Royle P, Philip S, Waugh N. The clinical effectiveness and cost effectiveness of inhaled insulin in diabetes mellitus: A systematic review and economic evaluation. A health technology assessment commissioned by the HTA Programme on behalf of the National Institute for Health and Clinical Excellence. Final version Jan 2006.
  2. Läkemedelsverket. Exubera. Läkemedelsmonografi 2006;17(4).
  3. Pfizer. Exubera. Committee Briefing Document.

Senast ändrad 2018-07-31