Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Januvia ger sällan hypoglykemi men har oklara långtidseffekter

Expertgruppernas utlåtande om Januvia

Januvia med dess måttliga effekt på HbA1c, osäkra långtidssäkerhet och helt okända effekter på diabeteskomplikationer inklusive hjärt-kärl-risk bör förskrivas med stor återhållsamhet och under noggrann uppföljning.

Basen i behandlingen av typ 2-diabetes är kost och levnadsråd. Sjukdomen är progressiv men hos många finns komplikationer redan vid diagnos eller tidigt i sjukdomsförloppet. Att minska utvecklingen av mikro- och makrovaskulära komplikationer är därför målsättningen med behandlingen.

Läksaks expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Sitagliptin (Januvia) hämmar ett enzym som bryter ned två glukosreglerande hormoner i kroppen. Effekten blir en sänkning av HbA1c med 0,6-0,8 procentenheter vid typ 2-diabetes. Nedbrytning av flera andra bioaktiva peptider kommer också att påverkas och långtidskonsekvenserna av detta är oklara. Den främsta fördelen med preparatet är en lägre risk för hypoglykemi jämfört med sulfonylurea.

Inom några minuter efter en måltid ökar utsöndringen av inkretin-hormonerna GLP-1 och GIP från celler i tarmen. Inkretiner bidrar till att sänka blodsockret genom att bland annat öka insulinnivån och sänka glukagonnivån i kroppen. Inkretinerna bryts snabbt ned av enzymet DPP-4 som finns spritt i kroppen på cellytor och i plasma. Sitagliptin (Januvia) hämmar DPP-4 vilket leder till höjda nivåer av GLP-1 och GIP efter måltid.

Ett 20-tal andra peptider har identifierats som också kan inaktiveras av DPP-4. Den biologiska effekten av en hämmad nedbrytning av dessa är oklar. Att påverka inkretiner är en ny princip vid diabetesbehandling. För närvarande finns två andra sådana preparat i Sverige (Byetta och Galvus) och flera är under utveckling.

Januvia är godkänt som tilläggsbehandling vid typ 2-diabetes när livsstilsbehandling tillsammans med antingen metformin eller en glitazon (till exempel Actos) inte givit tillräcklig blodsockerkontroll. Preparatet ges i dosen 100 mg dagligen och ingår i läkemedelsförmånen utan särskilda begränsningar. Sitagliptin elimineras huvudsakligen oförändrat i urinen och bör ej användas till patienter med måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion på grund av en alltför begränsad erfarenhet hos dessa patienter.

Lägre risk för hypoglykemi men fler infektioner

HbA1c sänks med 0,6-0,8 procentenheter jämfört med placebo i såväl monoterapi som vid kombination med metformin eller pioglitazon (utgångsvärdet är cirka sju procent). I en jämförande studie var effekten likvärdig med sulfonylurea (SU)-preparatet glipizid, men i utgångsläget var blodsockernivån låg och vissa patienter behövde sätta ut glipizid helt i jämförelsegruppen på grund av hypoglykemier.

I denna studie var risken för hypoglykemi lägre med sitagliptin (5 % jämfört med 32 %). Risken för hypoglykemi med glipizid var här dock förvånansvärt hög jämfört med andra tillgängliga siffror (<1/100 enligt FASS och 7,9 % årlig risk enligt data från UKPDS-studien). En extra känslig metod för att fånga upp hypoglykemier kan vara förklaringen. Insulinresistens och blodfetter påverkades inte nämnvärt i studierna.

Hypoglykemi sågs hos 1,2 procent av sitagliptinbehandlade jämfört med 0,9 procent av placebobehandlade i de kliniska studierna.

DPP-4 finns till exempel på lymfocyternas cellyta och det är ett observandum att risken för infektioner är ökad med sitagliptin. Infektioner noterades hos cirka 34 procent (cirka 30 procent i kontrollgrupper) där sitagliptin förefaller öka risken för UVI, bronkit och ÖLI. Sitagliptin som tillägg till metformin eller pioglitazon gav ingen viktökning jämfört med placebo. Som tillägg till metformin var illamående, buksmärta, diarré och somnolens vanligare hos de sitagliptin-behandlade än i placebogruppen.

Oklara långtidseffekter

Eftersom DPP4-hämning sannolikt höjer nivån av flera andra biologiskt aktiva peptider än inkretinerna bör man vara extra uppmärksam på långtidsbiverkningar. Erfarenheten av långtidsbehandling är begränsad; inom ramen för kliniska studier har cirka 400 patienter fått sitagliptin i mer än två år. Få av studiepatienterna har varit över 75 år. Det är inte heller fastställt om preparatet påverkar diabeteskomplikationer.

Djurstudier tyder på att sitagliptin och andra inkretin-preparat har en skyddande effekt på betacellerna i pankreas. Liknande påståenden har gjorts för metformin och glitazoner. Studier som visar att man skjuter fram insulindebuten med sitagliptin finns dock inte och det är oklart om en sådan effekt skulle vara prognostiskt gynnsam.

Kostnad och plats i terapin

Preparatet kostar cirka 5500 kronor per år, vilket är ungefär tio gånger dyrare än SU-preparat. Vid typ 2-diabetes är livsstilsbehandling basen för terapin och vid behov av medicinering är metformin i regel förstahandspreparat. När detta inte räcker krävs tillägg av ytterligare behandling, till exempel SU-preparat.

Vid stora problem med hypoglykemier av SU-preparat kan Januvia vara ett alternativ, men det är rimligt att för närvarande vara mycket restriktiv med förskrivning eftersom frågetecken finns för läkemedlets säkerhet vid långtidsbehandling och då medlets effekter på hjärt-kärlsjukdom och diabeteskomplikationer är okända.

Björn Belfrage, ST-läkare
Rickard Malmström, docent, specialistläkare
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

  1. European Public Assessment Report, Scientific discussion, Januvia. EMEA 2007-03-26.
  2. Amori E, Lau J, Pittas A Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. JAMA. 2007;298(2): 194-206. PubMed, Fulltext

Senast ändrad 2018-03-19

Läkemedel
Januvia (sitagliptin)

Företag
MSD

Godkänt för försäljning
2007-03-21

Publicerat
2007-12-10