Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Liraglutide (Victoza) - vid diabetes mellitus typ 2

Sammanfattande värdering

Eftersom långtidssäkerheten är osäker och effekter på diabetiska följdsjukdomar än så länge är okända bör liraglutide (Victoza) förskrivas med stor återhållsamhet. Liraglutide har ett visst nyhetsvärde, men dess plats i terapin är oklar på grund av bristande dokumentation. Kostnaden är mer än den dubbla jämfört med tilläggsbehandling med insulin

Liraglutide (Victoza) är en GLP1-analog som injiceras subcutant en gång per dygn och ges som tillägg till metformin och/ eller sulfonureid. Effekten på glukoskontroll är måttlig (sänker HbA1c cirka en procentenhet i studier, främst genom insulinfrisättning). Möjliga fördelar, jämfört med tilläggsbehandling med insulin är viss minskning av kroppsvikten samt en låg risk för hypoglykemi, åtminstone i kombination med metformin.

Liraglutide är ej upptaget i Kloka Listan. Insulin och då främst NPH-insulin (humaninsulin) till natten i de flesta fall, är det injektionspreparat man i första hand skall välja vid tablettsvikt

Liraglutide ingår i högkostnadsskyddet med begränsning.

Indikation och dosering

Victoza (liraglutide) är godkänt för behandling av vuxna med diabetes typ 2 tillsammans med antingen metformin eller sulfonureid alternativt i trippelbehandling tillsammans med metformin plus sulfonureid eller med metformin plus en tiazolidindion (”glitazon”). Läkemedlet injiceras s.c. en gång dagligen med en startdos på 0,6 mg som efter minst en vecka kan ökas till 1,2 mg. Dosen kan vid behov ökas till högst 1,8 mg efter ytterligare minst en vecka.

Verkningsmekanism

Liraglutid är en syntetisk GLP-1 analog med förlängd halveringstid jämfört med endogent GLP-1. De endogena inkretinhormonerna GLP-1 och GIP frisätts från endokrina celler i mag-tarmkanalen i samband med måltid och stimulerar insulininsöndring från β-celler i pankreas. Hos patienter med typ 2-diabetes har liraglutid visat sig stimulera insulininsöndring, sänka blodsockernivåerna, förlångsamma ventrikeltömningen samt ge en marginell viktminskning.

Klinisk effekt

I de fem randomiserade dubbelblinda studier som ligger till grund för godkännandet har liraglutid jämförts mot annan blodsockersänkande behandling och placebo [1-5]. I alla studier var förändring av HbA1c det primära effektmåttet och liraglutid gavs i tillägg till behandling med perorala antidiabetika, företrädesvis glimepirid och/eller metformin. Liraglutid har inte godkänts som monoterapi enär medlet inte har jämförts med metformin, och kontraindikationerna för dessa två läkemedel är likartade för närvarande.

Som tillägg till metformin gav liraglutid en sänkning av HbA1c med en procentenhet oavsett dos 1,2 eller 1,8 mg dagligen s.c. Något dosrespons-samband har inte setts när liraglutid givits som tilläggsbehandling, dock förefaller mängden gastrointestinala biverkningar öka, se nedan. Viktminskningen med liraglutid är blygsam, 1 – 2,5 kg, och i samma storleksordning som med s.c. GLP-1 analogen exenatid (Byetta).

Liraglutids effekter på HbA1c har jämförts med exenatid i en öppen studie där dessa preparat gavs som tillägg till metformin och/eller sulfonylurea [6]. Liraglutid sänkte HbA1c (1,1 % jämfört med 0,8 %) och fasteblodsocker mer än exenatid men samtidigt var den postprandiella glukoskontrollen sämre efter både frukost och middag. Detta avspeglar möjligen endosförfarandet och kanske bör även liraglutid doseras två gånger dagligen för bättre postprandiell effekt?

Farmakokinetik och interaktioner

Liraglutid ges som subkutan injektion en gång dagligen. Halveringstiden är cirka tretton timmar och därmed betydligt längre än för endogent GLP-1.

Eliminationen sker via dipeptidyl peptidas-IV (DPP-IV) och neutralt endopetidas (NEP). Dessa enzymer kan ha genetiska polymorfismer men någon patientgrupp med förlångsammad elimination har ej identifierats. Liraglutid har ej någon kliniskt signifikant metabolism via cytokrom P-450 systemet vilket innebär en låg interaktionspotential. Liraglutid ger emellertid en måttligt förlångsammad ventrikeltömning vilket kan innebära att absorptionen för peroralt administrerade läkemedel som ges i anslutning till injektioner med liraglutide riskerar att minska. Man bör därför vara observant på förändringar i effekt då liraglutide ges samtidigt som läkemedel med ett smalt terapeutiskt intervall (NB: warfarin).

Säkerhet

Som för andra GLP-1 analoger finns en dosberoende risk för illamående och kräkning, särskilt initialt, och dosen titreras därför veckovis upp från en initial dos om 0,6 mg till underhållsdos 1,2 mg (alternativt den maximala 1,8 mg/dygn). Den maximala doseringen 1,8 mg/dygn torde sällan bli aktuell eftersom den i regel inte medför ytterligare effekt, men fler biverkningar.

För övriga inkretinläkemedel (exenatid och ”gliptiner”) har det efter godkännandet rapporterats ett misstänkt samband med pankreatit men eventuell kausalitet är ännu inte helt klarlagd. För dessa preparat rekommenderar man nu en ökad uppmärksamhet för denna biverkan. Det finns anledning att göra samma bedömning för liraglutid då ett mindre antal fall av allvarlig pankreatit har observerats även med detta läkemedel under de kliniska prövningarna. Man bör informera behandlade patienter om att svår buksmärta med eller utan illamående och kräkningar bör föranleda vårdkontakt och utsättning av preparatet.

I de prekliniska djurstudierna noterades en ökad risk för benigna C-cellsadenom respektive maligna C-cellscarcinom i thyroidea [7, 8]. Dessa fynd i djurstudierna är ett observandum även om relevansen för människor ännu inte är klarlagd. Även andra maligniteter har observerats i samband med liraglutidbehandling i klinisk prövning. Dessa säkerhetsfrågor skall följas upp i den fleråriga kardiovaskulära utfallsstudie som planeras och FDA har bland annat begärt att ett register upprättas över cancer i thyroidea [7].

Pris

Kostnaden för behandling med liraglutid är knappt 35 kronor/dag (april 2010) vid dosen 1,2 mg/dygn, vilket förväntas bli den vanligast använda dosen. Detta ger en årskostnad på cirka 12.500 kronor/år, vilket är jämförbart med kostnaden för exenatid. Behandling med medellångverkande humaninsulin kostar en fjärdedel av detta.

Tobias Bäckström Med Dr, specialistläk och Rickard Malmström Docent, böl, Avd Kliniska Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset
SLK:s expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Källa

  1. Marre M, Shaw J, Brändle M, Bebakar WM, Kamaruddin NA, Strand J et al. Liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with Type 2 diabetes (LEAD-1 SU). Diabet. Med. 2009;26:268-278 PubMed
  2. Nauck M, Frid A, Hermansen K, Shah NS, Tankova T, Mitha IH et al. Efficacy and safety comparison of liraglutide, glimeprimide, and placebo, all in combination with metformin, in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32(1):84-90 PubMed
  3. Garber A et al. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (Lead-3 mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet 2009;373(9662):473-81 PubMed
  4. Garber A, Henry R, Ratner R, Garcia-Hernandez PA, Rodriguez-Pattzi H, Olvera-Alvarez I et al. Efficacy and safety of the human glucagon-like peptide-1 analog liraglutide in combination with metformin and thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes (Lead-4 Met+TZD). Diabetes Care 2009;32(7):1224-1230 PubMed
  5. Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O, Sethi BK, Lalic N, Antic S et al. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5 met+SU): a randomised controlled trial. Diabetologia 2009;52:2046-2055 PubMed
  6. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, Schmidt WE, Montanya E, Brett JH et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26 week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet 2009;374(9683):39-47 PubMed
  7. Parks M, Rosebraugh C. Weighing risks and benefits of liraglutide – The FDA’s review of a new antidiabetic therapy. N Engl J Med. 2010;362(9):774-7 PubMed
  8. EMA Scientific discussion liraglutide EMEA/379172/2009

Senast ändrad 2018-07-05

Företag
Novo Nordisk

Godkänt för försäljning
2009-06-30

Publicerat
2010-06-21

Observera!
Vid förskrivning av läkemedlet, se även produktresumén (SPC) på Fass.se.