Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Prasugrel (Efient) – i samband med PCI vid akuta koronara syndrom

Sammanfattande värdering

Klopidogrel är fortsatt det primära alternativet när patienter med akuta koronara syndrom (AKS) handläggs enligt europeiska riktlinjer, det vill säga laddningsdos om 600 mg i god tid före angiografi/PCI. Prasugrel kan vara ett alternativ vid risk för läkemedelsinteraktion till exempel med protonpumpshämmare och vid nedsatt CYP2C19-funktion (snabbtester för genotypning finns ännu inte).

Prasugrel har, trots samma verkningsmekanism som klopidogrel, ett visst nyhetsvärde då medlet ger en snabbare och mer uttalad trombocythämmande effekt och är mindre känslig för påverkan på CYP2C19. Prasugrel minskade trombotiska händelser men ökade blödningar jämfört med klopidogrel (300 mg laddningsdos) när behandlingen påbörjades efter angiografi, hos patienter med AKS som genomgick PCI.

Om prasugrel används bör den angiografiska undersökningen först ha uteslutit indikation för akut by-passkirurgi (CABG) innan läkemedlet ges. Detta på grund av den kraftigt ökade blödningsrisk som förelegat med detta medel vid kirurgi. Prasugrel ska inte ges vid tidigare stroke/TIA, och rekommenderas inte till patienter som är över 75 år eller väger mindre än 60 kg

TLV har inte tagit beslut om förmån (2009-06-26)

Indikation och dosering

Efient (prasugrel) är godkänt som förebyggande behandling av aterotrombotiska händelser hos patienter med akuta koronara syndrom som genomgår PCI. Behandlingen inleds med en laddningsdos på 60 mg och fortsätter med dosen 10 mg en gång om dagen till patienter yngre än 75 år och som väger minst 60 kg.

Verkningsmekanism

Prasugrel är en thienopyridin med samma verkningsmekanism som klopidogrel (Plavix). Prasugrel bioaktiveras enzymatiskt till aktiv metabolit som irreversibelt hämmar P2Y12 receptorer och därmed ADP-inducerad trombocytaktivering och trombotisering.

Klinisk effekt

Trombocythämmande effekt varierar något mindre mellan individer och den maximala effekten i hög dos är större för prasugrel än för klopidogrel. Effekterna är dosberoende och prasugrels rekommenderade dosering (60 mg laddningsdos och 10 mg underhållsdos) är relativt sett högre än den rekommenderade doseringen för klopidogrel. Detta leder till en snabbare, något mindre variabel och mer uttalad trombocythämning.

Fas III-studien som omfattar 13 600 patienter och som ligger till grund för godkännandet är upplagd enligt amerikansk behandlingstradition. Laddningsdos av antingen prasugrel (60 mg) eller klopidogrel (300 mg) gavs först efter genomförd angiografi och beslut om behandling med PCI. I Europa ges laddningsdos med klopidogrel (600 mg) så fort som möjligt vid stark misstanke om akut koronart syndrom, detta för att läkemedlet skall hinna (tar 2-4 timmar) utöva sin effekt under PCI:n.

Med ovan beskriven design visades att prasugrel minskade det primära effektmåttet (icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke, och kardiovaskulär död) jämfört med klopidogrel (12,1 % respektive 9,9 % händelser under 15 månaders uppföljning). Framförallt minskade icke-fatal hjärtinfarkt (från 9,1 % till 7,0%), kardiovaskulär död minskade med 0,2 procent men total dödlighet minskade inte på grund av ökad risk för dödlig blödning (se nedan). Nästan hälften av alla händelser inträffade under det första dygnet, och hälften av effektskillnaden var etablerad inom 3 dygn, vilket illustrerar att en tidig och effektiv laddningsdos är viktigt. Patienter med diabetes förefaller ha större nytta med prasugrel. En annan subgruppsanalys visade att genetiskt nedsatt funktion i CYP2C19 påtagligt ökade risken för patienter behandlade med klopidogrel, men inte prasugrel.

Farmakokinetik och interaktioner

Prasugrel bioaktiveras genom metabolism (liksom klopidogrel) i två steg som innefattar cytokrom P450-enzymatisk bildning av en aktiv metabolit som irreversibelt hämmar P2Y12 receptorer och därmed ADP-inducerad trombocytaktivering. Skillnaden är att bildningen av aktiv prasugrelmetabolit förefaller total medan bioaktivering av klopidogrel är partiell (cirka 15 %) och varierande då substansen även kan inaktiveras av andra enzym.

Bioaktiveringen och därmed de antitrombotiska skyddseffekter av klopidogrel kan således minska på grund av läkemedelsinteraktioner, protonpumpshämmare är av särskild klinisk betydelse, och vid nedsatt funktion i CYP2C19. Bioaktivering och effekt av prasugrel förefaller inte påverkas i dessa situationer.

Säkerhet

Prasugrel är kontraindicerat vid tidigare stroke eller TIA samt vid aktiv patologisk blödning. Prasugrel rekommenderas inte till patienter som är 75 år och äldre på grund av ökad blödningsrisk. Till patienter som är över 75 år eller väger mindre än 60 kg finns en lägre underhållsdos om 5 mg men denna dos saknar kliniska data avseende effekt och säkerhet.

Prasugrel ökade risken, jämfört med klopidogrel, för i princip all typ av blödning, inklusive mycket allvarliga, livshotande och dödliga blödningar. Mycket allvarliga blödningar (intrakraniell blödning eller kliniskt overt blödning där Hb sjunker minst 50 g per l) ökade från 1,8 procent till 2,4 procent med prasugrel. Bland de patienter som genomgick kranskärlskirurgi ökade risken för mycket allvarlig blödning från 3,2 procent med klopidogrel till 13,4 procent med prasugrel.

Prasugrel bör sättas ut minst sju dagar före operation (minst fem dagar rekommenderas för klopidogrel).

Pris

Plavix givet i laddningsdos om 600 mg och därefter en tablett à 75 mg dagligen i tre månader kostar cirka 1600 kr (maj, 2009). För Efient saknas för närvarande prisuppgift.

Expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar; Rickard Malmström, docent, bitr. överläkare Avd Klin Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Källa

  1. Jernberg T, Payne CD, Winters KJ, Darstein C, Brandt JT, Jakubowski JA et al: Prasugrel achieves greater inhibition of platelet aggregation and a lower rate of non-responders compared with clopidogrel in aspirin-treated patients with stabel coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:1166-73. PubMed
  2. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S et al. For the TRITON-TIMI 38 Investigators: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15. PubMed
  3. EMEA: Assessment report for Efient. EMEA/117561/2009
  4. EMEA Produktresumé för Efient (SPC). EMEA/117561/2009
  5. FDA. Hearing om prasugrel 2009-02-03, bildmaterial. FDA och sponsor

Senast ändrad 2018-07-31

Företag
Lilly

Godkänt för försäljning
2009-02-25

Publicerat
2009-07-02

Observera!
Vid förskrivning av läkemedlet, se även produktresumén (SPC) på Fass.se.