Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Rasilez saknar tydlig plats i behandlingen av hypertoni

Expertgruppernas utlåtande om Rasilez

Aliskiren är den första kliniskt tillgängliga reninhämmaren, vilket är en teoretiskt intressant verkningsmekanism. Medlet har emellertid inga påvisade fördelar jämfört med de många väldokumenterade, oftast dessutom mycket billiga blodtryckssänkande läkemedel som vi har. Den låga och variabla biotillängligheten är en klar nackdel och dokumentation finns ännu enbart avseende surrogatvariabler vid hypertoni, hjärtsvikt och diabetes. Teoretiska fördelar måste visas ha klinisk betydelse och effekter på sjuklighet måste visas innan medlet kan bli aktuellt annat än undantagsvis.

Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar

Reninhämmaren Rasilez (aliskiren) har i kliniska prövningar haft en måttlig effekt på blodtrycket – utan fördelar jämfört med övriga blodtryckssänkande läkemedel. Biverkningarna är få, men verklig patientnytta (effekter på morbiditet och mortalitet) har ännu inte visats. Behandlingen kompliceras av att samtidigt födointag kraftigt kan minska upptaget, och därmed effekten, av läkemedlet.

Aliskiren är den första reninhämmaren som når den svenska marknaden och har godkännande för behandling av essentiell hypertoni. Substansen är en potent och selektiv hämmare av renin som är det hastighetsbegränsande enzymet i renin-angiotensinsystemet (RAS) [1-3].

Till skillnad från andra RAS-blockerare (ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB) sänker, istället för höjer, aliskiren reninaktiviteten i plasma (PRA) med 50-80 procent både vid monoterapi och vid kombinationsbehandling. Hög PRA har associerats med ökad kardiovaskulär risk men den kliniska betydelsen av skillnaderna i PRA vid behandling med olika RAS-blockerare är för närvarande inte känd.

Rekommenderad startdos är 150 mg en gång dagligen men vid otillräcklig effekt på blodtrycket kan dosen höjas till 300 mg dagligen.

Måltidseffekter komplicerar användandet

Biotillgängligheten är låg, endast två till tre procent, vilket medför stor risk för varierande effekt. Föda, särskilt fettrik sådan, minskar absorptionen avsevärt. Maximal koncentration (Cmax) samt exponeringen (AUC) minskar med cirka 85 procent respektive 70 procent vid samtidigt intag av fettrik föda. Aliskiren ska därför tas på ett standardiserat sätt tillsammans med en lätt måltid med likartad sammansättning varje dag, helst även vid samma tidpunkt [1].

Aliskiren i doserna 150 och 300 mg sänkte systoliskt blodtryck i sittande (SBP) och diastoliskt blodtryck i sittande (DBP) med cirka 6/3 mmHg respektive 10/5 mmHg jämfört med placebo. Ingen ytterligare blodtryckssänkning sågs med 600 mg [1-4].

Nio studier har jämfört aliskirens och andra blodtryckssänkande läkemedels effekter. Vid behandling med aliskiren, i doserna 150 – 300 mg, var blodtryckssänkningarna jämförbara med dem som sågs vid behandling med irbesartan, valsartan, lisinopril, ramipril, amlodipin, hydroklortiazid och atenolol [1-4].

Måttlig effekt vid kombinationsbehandling

Aliskiren har inte bättre tilläggseffekter på blodtrycket än läkemedel ur andra klasser. I sex studier på patienter med mild till måttlig essentiell hypertoni har effekter på blodtrycket studerats med aliskiren som tilläggsbehandling [1-4]. I kombination med hydroklortiazid (25 mg/dag) sänkte aliskiren (150 eller 300 mg) blodtrycket cirka 5/3 respektive 7/4 mmHg. Som tillägg till amlodipin, ramipril, atenolol eller valsartan har aliskiren haft varierande effekter som bland annat torde bero på doseringen av basläkemedlet.

Aliskiren minskar vänsterkammarhypertrofi hos patienter med högt blodtryck i samma utsträckning som losartan. I kombination med losartan sågs ingen ytterligare effekt (ALLAY-studien) [5].

Aliskiren gav förväntade minskningar av surrogatmarkörnivåer (NT-proBNP, BNP och aldosteron i urinen) hos patienter med hjärtsvikt (NYHA II-IV). Kliniskt relevanta förändringar av blodtrycket jämfört med placebo sågs inte (ALOFT-studien) [6].

Jämfört med placebo gav aliskiren en dosberoende minskning av albuminutsöndring i urinen (-11% med 150 mg, -18% med 300 mg) hos hypertona typ 2-diabetiker med nefropati som behandlades med losartan (AVOID-studien) [7].

Få biverkningar

Drygt 11 500 patienter finns i säkerhetsdatabasen. Cirka 8 000 har fått aliskiren vid minst ett tillfälle och cirka 1 300 har exponerats minst 12 månader [1,2]. Biverkningsfrekvensen var lägre i gruppen som exponerats för aliskiren (37,7 %) jämfört med placebo (40,2 %), i överensstämmelse med SBU:s slutsats att blodtryckssänkning i sig minskar ”biverkningar” och höjer livskvalitet [8].

Noterade biverkningar, jämfört med placebo, är diarré (2,4 % vs 1,2 %), hosta, perifera ödem, huvudvärk och influensa. Hosta noterades hos 1,0 procent av de aliskirenbehandlade jämfört med 3,8 procent av dem som behandlades med ACE-hämmare. De biverkningar som hittills noterats är relativt beskedliga, men företaget har ålagts att följa upp kliniska effekter på kolonslemhinnan då kolonhyperplasi observerats i djurförsök [1,4].

Ingen subvention i LFN för närvarande

LFN avslog (2008-04-01) ansökan om att aliskiren skulle få ingå i läkemedelsförmånerna med motiveringen att det finns tillgång till billigare behandlingsalternativ och att företaget inte har visat på fördelar med aliskiren som väger upp den prisskillnad som behandling skulle medföra.

Författarnas värdering

Aliskiren är intressant såsom den första godkända reninhämmaren på marknaden. Dock saknas övertygande fördelar jämfört med nuvarande väldokumenterade och rekommenderade alternativ för behandling av högt blodtryck. Dosen 300 mg dagligen torde vara generellt lämpligare än 150 mg (för att få åtminstone samma blodtryckssänkning som alternativen normalt ger [8]).

Som alltid med nya läkemedel är säkerheten inte fullt klarlagd då relativt få patienter studerats under förhållandevis kort tid. Vidare kompliceras användandet av hur märkbart födointag kan påverka absorptionen, och därmed effekten, om inte måltiderna standardiseras. En eventuell fördel med aliskiren jämfört med övriga läkemedel som påverkar RAS kan vara att det sänker PRA, men en klinisk betydelse av detta måste visas i studier om aliskiren skall bli ett intressant alternativ i den antihypertensiva arsenalen.

Jonas Lundmark, ST-läkare
Paul Hjemdahl, Professor, Överläkare
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

  1. Rasilez (aliskiren) Monografi, Läkemedelsverket, 2007. Fulltext
  2. Aliskiren, Scientific Discussion, EMEA, 2007. Fulltext
  3. Frampton J.E, Curran M.P. Aliskiren-A Review of its Use in the Management of Hypertension. Drugs 2007;67:1767-92 PubMed
  4. Aliskiren: new drug. Arterial hypertension: no evidence of clinical efficacy. Prescrire Int. 2008 Apr;17(94):47-50. PubMed
  5. Solomon S. Aliskiren reduces LVH to same extent as losartan. Abstract, American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions.
  6. McMurray J.J, Pitt B, Lattini R et al. Effects of the Oral Direct Renin Inhibitor Aliskiren in Patients With Symptomatic Heart Failure. Circulation Heart Failure. 2008;1:17-24. Fulltext
  7. Parving H.H, Persson F, Lewis J.B et al. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2008;358:2433-46. PubMed
  8. Måttligt förhöjt blodtryck, SBU-Rapport 2004:170/1+2. Fulltext

Senast ändrad 2018-07-31

Läkemedel
Rasilez (aliskiren)

 

Företag
Novartis Sverige AB

Godkänt för försäljning
2007-08-22

Publicerat
2008-06-27