Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Pneumoni hos vuxna

Allmänt

Pneumoni ska till skillnad från bronkit i princip alltid behandlas med antibiotika. Antibiotikabehandlingen motiveras med att pneumoni är en potentiellt allvarlig sjukdom där bakterier, framför allt Streptococcus pneumoniae är dominerande orsak. Ett flertal bakterier, förutom S. pneumoniae, samt olika virus kan orsaka pneumoni och behandlingen måste styras av svårighetsgrad, ålder, underliggande sjukdomar och klinisk bild, eventuellt kompletterat med laboratorieprover och röntgen, samt av epidemiologiska data. Det viktigaste att komma ihåg är att S. pneumoniae är den "vanligaste och farligaste" patogenen och att den empiriska behandlingen alltid måste täcka denna bakterie.

Etiologi

De vanligaste smittämnena är Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och olika luftvägsvirus. H influenzae är framför allt vanligt bland patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hypogammaglobulinemi.

Legionella är inte vanligt, men bör hållas i åtanke.

Symtom

Pneumoni orsakad av S. pneumoniae eller H. influenzae
Plötsligt insjuknande med frossa, hög feber, ökad andningsfrekvens, hållsmärta och produktiv hosta. Äldre har ofta mer diffusa symtom.

Pneumoni orsakad av M. pneumoniae
Mer långsamt insjuknande med hög feber, torrhosta och huvudvärk. Andningspåverkan eller hållsmärta är sällan uttalad.

Diagnostik

Akuta luftvägssymtom med försämrat allmäntillstånd, feber, frossa, ökad andningsfrekvens, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.

Vid mykoplasmapneumoni är auskultationsfynden ofta diskreta.

id samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna kan svårighetsgraden av patientens sjukdom uppskattas genom ett score-system, CRB 65, som utnyttjar fyra kliniska variabler:

  1. Nytillkommen konfusion.
  2. Andningsfrekvens över 30/min.
  3. Blodtryck under 90 systoliskt eller under 60 diastoliskt.
  4. Ålder 65 år eller äldre.

Varje uppfylld CRB-65 markör ger en poäng:

  • 0–1 CRB-65 poäng klassificeras som icke-allvarlig pneumoni
  • 2–4 poäng allvarlig pneumoni
  • 3–4 poäng intensivvård bör övervägas.

CRB 65 tar dock inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och eventuell immunosuppression, varför dessa faktorer också måste vägas in vid bedömningen.

Lungröntgen

Diagnosen säkerställs med lungröntgen. Lungröntgen bör göras vid oklar diagnos, recidiv eller misstanke om komplikationer, framför allt empyem.

Biomarkörer

Serumnivåer av inflammatoriska biomarkörer har studerats vid pneumoni avseende möjligheten att ge stöd för beslut om insättande och utsättande av antibiotika, prognosbedömning, val av vårdnivå samt utskrivning från vårdavdelning. Även inflammatoriska biomarkörers potential att särskilja mellan bakteriell och viral etiologi har studerats.

CRP

CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vid mindre tydlig klinisk bild kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. Pneumonier orsakade av pneumokocker och legionella orsakar ofta kraftig CRP-stegring medan atypiska bakterier och virala infektioner kan ge mer diskret CRP-stegring.

  • CRP över 100 mg/l talar för bakteriell genes vid minst 24 timmars anamnes.
  • CRP under 20 mg/l efter 24 timmars symtomduration utesluter med hög sannolikhet pneumoni.
  • Symtom mer än en vecka och CRP över 50 kan tala för pneumoni.

LPK

Leukocytantal LPK över 15 x 109/L talar för att infektionen är orsakad av S. pneumoniae och/eller H. influenzae. Leukocytantalet stiger snabbare än CRP vid bakteriell infektion.

Mikrobiologisk diagnostik

Mikrobiologisk diagnostik vid pneumoni tillför sällan något i primärvården.

I slutenvården däremot tas gärna sputumodling om patienten kan hosta upp. Annars rekommenderas nasofarynxodling som näst bästa alternativet där endast fynd av pneumokocker bör tillmätas diagnostisk betydelse. Mykoplasma och virus påvisas med PCR från luftvägssekret. Observera dock att ett positivt mykoplasmaprov inte är liktydigt med pneumoni; även en akut bronkit orsakad av mykoplasma kan ge ett positivt prov.

Test för påvisande av legionellaantigen i urin har hög specificitet för infektion av Legionella pneumophila serogrupp 1 som svarar för 80–90 procent av humana infektioner. Sensitiviteten av testet varierar dock med infektionens allvarlighetsgrad och är högre för de svårast sjuka patienterna.

Behandling

Förstahandspreparat

  • Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dygn vid okomplicerade fall.
  • Vid pc-allergi typ 1 eller misstanke om pneumoni orsakad av mykoplasma ges erytromycin 500 mg x 2 i 7 dygn eller doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

Hos patient med KOL eller hypogammaglobulinemi

  • Amoxicillin 750 mg x 3 i 7 dygn.
  • Vid pc-allergi typ 1 doxycyklin 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 4 dygn.

Hos patient med verifierad Legionella

  • Levofloxacin 750 mg x 1 i 10 dygn.
  • Eller moxifloxacin 400 mg x 1 i 10 dygn.
  • Eller azitromycin 500 mg x 1 i 10 dygn.

Uppföljning

Yngre patienter med okomplicerad infektion sjukskrivs i 2–3 veckor med telefonkontakt efter 3–4 veckor. Hos övriga patienter görs en klinisk kontroll efter 6–8 veckor.

Röntgenkontroll görs vid komplicerat förlopp, recidiv, risk för tbc, kronisk lungsjukdom, hos rökare som är äldre än cirka 40 år samt vid kvarstående symtom.

Profylax

Årlig influensavaccination av äldre över 65 års ålder. Även pneumokockvaccination rekommenderas för denna åldersgrupp.

Överväg remiss till sjukhus/infektionsklinik för

  • Patient med påverkad cirkulation, respiration eller nytillkommen förvirring (2–4 CRB 65-poäng).
  • Immunosupprimerad patient.
  • Patient med misstankeLegionella

Jonas Hedlund

Senast ändrad 2018-06-29