Drugline nr 6907

Svar

Anervan innehåller ergotamintartrat, klorcyklizinklorid, koffein och meprobamat.

ERGOTAMIN. Ergotism med gastrointestinala besvär och cirkulationspåverkan har beskrivits hos ammade barn vars mödrar intagit mjöldryga vilket innehåller flera olika ergotalkaloider (1). Ergotamin passerar över till bröstmjölk och uppnår där ungefär samma koncentration som i moderns plasma (Pascale Riant, personlig kommunikation). Ergotamin har också angivits minska mjölkproduktionen via hämning av prolaktinfrisättning (2), men i en studie där 30 mödrar intog 3 mg ergotamintartrat dagligen i 6 dagar efter partus påverkades ej mjölksekretionen eller barnens viktökning (3).

Ergotamin har bedömts vara kontraindicerat vid amning (4,5). Om substansen ändå intagits har tider mellan 12 timmar och 2 dygn uppgivits som minsta intervall mellan senaste dos och amningens återupptagande baserat på halveringstiden för ergotamin (6,7).

En farmakokinetisk studie med för ergotamin specifik masspektrofotometrisk metodik (8) visade snabb absorption efter både oral och rektal tillförsel av ergotamin med maximal koncentration i plasma efter 69 respektive 50 minuter. Använt preparat var en kombination med koffein som uppgivits påskynda och öka absorptionen av ergotamin (9). Biotillgängligheten oralt var 5 procent jämfört med rektal tillförsel. Då en tidigare studie visat att cirka 70 procent av oralt tillfört ergotamin absorberas (10) tyder detta på en uttalad "first pass effect" med bildandet av metaboliter. Halveringstid i plasma för ergotamin uppmättes till 3-4 timmar.

Äldre kinetiska studier med ospecifik RIA-metodik, vilken även detekterar metaboliter (11), visade efter första maximalkoncentrationen en ny ökning 24-48 timmar efter engångsdos av ergotamin. Om substansen intogs vid tre tillfällen med 24 timmars intervall erhölls maximal serumnivå 6 dygn efter sista dosen (12).

I en cross-over studie (13) gavs till friska försökspersoner vid olika tillfällen antingen två tabletter Anervan, ett suppositorium Anervan eller ett placebo-suppositorium utan ergotamin men med de tre övriga substanser som ingår i preparatet. Ergotaminmängden i två tabletter motsvaras av ett suppositorium. Maximal plasmakoncentration av ergotamin efter aktivt suppositorium inföll 2-5 timmar efter administrering. Analysmetodiken med nedre mätbar gräns 0.1 ng/ml tillät ej analys efter oral tillförsel, vilket bekräftas av referens (8) där maximal koncentration efter 2 mg ergotamin oralt var så låg som 21 pg/ml. Signifikant effekt på perifera kärl sågs enbart vid tidpunkterna 5 och 24 timmar efter aktivt suppositorium, men variansanalys visade ändå signifikanta skillnader mellan aktivt suppositorium jämfört med tabletter och i sin tur tabletter jämfört med placebo.

Sålunda kvarstår effekten mer än 24 timmar efter engångsdos vilket är betydligt längre än vad som skulle förväntas med ledning av halveringstiden för ergotamin. Tidpunkter för maximalkoncentration av ergotamin och maximal effekt sammanfaller ej (13). Förekomst av aktiva metaboliter (13,14), ackumulation (11,12) och vävnadsbindning (14) har föreslagits som möjliga förklaringar.

Inga data finns kring eventuellt aktiva metaboliters kinetik eller övergång i bröstmjölk.

KLORCYKLIZINKLORID. Uppgift saknas om övergång i bröstmjölk. Ett flertal andra antihistaminika passerar till bröstmjölk men på grund av de låga doserna är påverkan på barnet osannolik.

KOFFEIN. Påverkan på barnet är osannolik. Som jämförelse kan nämnas att koffeinmängden i en tablett Anervan understiger mängden i en kopp kaffe.

MEPROBAMAT. Passerar över till bröstmjölk där koncentrationer upp till 4 gånger högre än nivån i moderns plasma uppmätts (15). Halveringstiden i plasma är 6-16 timmar. Inga uppgifter föreligger kring risken för påverkan på barnet.

Sammanfattning

Ergotamin passerar till bröstmjölk och kan ge påverkan på barn som ammas. Den långa effektdurationen och bristande kunskapen kring eventuell ackumulation och/eller aktiva metaboliter gör det omöjligt att generellt ange när amning utan risk kan återupptagas i förhållande till senaste dos. Ergotamin får därför anses kontraindicerat vid amning. I det aktuella fallet är dosen låg och mot bakgrund av känd effektduration efter engångsdos torde amning kunna upptagas efter 2 dygn.

Jerling M
Alvan G

Referenser

1. Fomina PI: Untersuchungen uber den Ubergang des aktiven Agens des Mutterkorns in die Milch stillender Mutter. Arch Gynakol 1934; 157: 275-285
2. Vorheer H: Contraindications to breast-feeding. JAMA 1974; 227: 676
3. Jolivet A et al: Effect de derives des alcaloides de l'ergot de seigle sur la secretion lactee dans le post-partum immediat. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1978; 7: 129-134
4. Drugs which can be given to nursing mothers. Drug Ther Bull 1983; 21: 5-8
5. Drugline nr 05992 (år 1988)
6. Drugline nr 03690 (år 1983)
7. Drugline nr 00697 (år 1976)
8. Sanders SW, Haering N, Mosberg H, Jaeger H: Pharmacokinetics of ergotamine in healthy volunteers following oral and rectal dosing. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30: 331-334
9. Robayo JR: Vascular headache. In: Katcher BS, Young LY, Koda-Komble MA (eds): Applied therapeutics. The clinical use of drugs. 1983; 3rd ed: 1105-1107
10. Aellig WH, Nuesch E: Comparative pharmacokinetic investigations with tritium-labeled ergot alkaloids after oral and intravenous administration in man. Int J Clin Pharmacol 1977; 15: 106-112
11. Ala-Hurula V, Myllylä VV, Arvela P, Heikkilä J, Kärki N, Hokkanen E: Systemic availability of ergotamine tartrate after oral, rectal and intramuscular administration. Eur J Clin Pharmacol 1979; 15: 51-55
12. Ala-Hurula V, Myllylä VV, Arvela P, Kärki NT, Hokkanen E: Systemic availability of ergotamine tartrate after three successive doses and during continuous medication. Eur J Clin Pharmacol 1979; 16: 355-360
13. Bulow PM, Ibraheem JJ, Paalzow G, Tfelt-Hansen P: Comparison of pharmacodynamic effects and plasma levels of oral and rectal ergotamine. Cephalalgia 1986; 6: 107-111
14. Ibraheem JJ, Paalzow L, Tfelt-Hansen P: Kinetics of ergotamine after intravenous and intramuscular administration to migraine sufferers. Eur J Clin Pharmacol 1982; 23: 235-240
15. O'Brien TE: Excretion of drugs in human milk. Am J Hosp Pharm 1974; 31: 844-854