Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Drugline nr 8361

Publicerat 1991-06-14

Fråga

Morfin, petidin, ketobemidon och piritramid är alla opioidanalgetika som används i samband med anestesi. Frågeställaren önskar en sammanställning över vilka av dessa medel som utsöndras i bröstmjölk och vilka följder detta får vid amning av barnet.

Svar

Övergången av opiater till bröstmjölk och till det ammade barnet är ofullständigt känt.

De första studierna rörande morfin och utsöndring i bröstmjölk utfördes i mitten av 1930-talet (1). Den gången använde man relativt okänsliga metoder för detektion av morfin i bröstmjölk och kunde ej påvisa koncentrationer under 2.5 ug per ml. Efter att mycket mer sensitiva metoder utvecklats har man funnit spårmängder av morfin i bröstmjölk (2). Hos en kvinna som behandlades med kodein återfann man både kodein och dess metabolit morfin i bröstmjölk (3), och halterna var något högre än i moderns plasma. I en nyligen publicerad fallrapport (4) varierade morfinkoncentrationen mellan 10 och 100 ng per ml i bröstmjölk under loppet av någon timme hos en kvinna som peroralt fick 10 mg morfin x3 dagen innan och 5 mg x2 samma dag som proven togs. Morfinkoncentrationen i det 3 veckor gamla ammade barnets serum var 4 ng per ml, som är i analgetisk nivå. Baserat på genomsnittliga värden för biotillgänglighet och clearance i åldersgruppen uppskattades barnets dos genom mjölken till mellan 0.8 och 12 procent av moderns dos.

I en dansk studie som publicerades 1989 (5) undersöktes morfinkoncentrationen i bröstmjölk och plasma hos kvinnor som fick morfin epiduralt, intravenöst eller intramuskulärt efter kirurgi. Koncentrations-tidskurvorna för morfin i plasma och mjölk var parallella med en bröstmjölk/plasma ratio på 2.45. Efter en engångsdos på upp till 15 mg morfin (något intravenöst, något intramuskulärt), var maximalkoncentrationen i bröstmjölk 500 ng per ml och uppnåddes efter en halvtimme. Koncentrationerna föll relativt snabbt. På grundval av farmakokinetiska beräkningar konkluderar författarna att barnet får i sig mycket små mängder morfin när modern behandlas med morfin som enkeldos.

Tio stycken 3 dagar gamla barns beteende har undersökts i en studie där 5 av mödrarna fick morfin och 5 av mödrarna fick petidin efter planerade kejsarsnitt (6). Mödrarna kunde själva bestämma sitt intag av opiater avhängigt av smärtan. Morfinkoncentrationen i bröstmjölk var i genomsnitt ca 60 ng per ml och morfin-3-glukuronidkoncentrationen cirka 20 ng per ml de första två dygnen. Under denna tidsperiod var mödrarnas genomsnittliga kumulativa morfindos 150 mg. Det sågs ingen påverkan på barnen enligt "Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale" tredje dygnet.

American Academy of Pediatrics (7) anser morfinbehandling vara förenligt med amning.

Petidin har visats gå över i bröstmjölk och petidinkoncentrationen i mjölken anses vara ungefär densamma som i moderns plasma (8). I en studie där mödrarna behandlades med petidin under förlossningen (9) hade de ammade barnen högre petidinkoncentrationer i saliven efter 2 dygn än barn som inte ammades.

De senaste åren har studier som tillkommit medfört en mer restriktiv hållning till petidin och amning (10), även om några fortfarande anser amning vara säkert efter en enkeldos petidin (11).

I den tidigare nämnda studien (6) där 5 av mödrarna behandlades med petidin som smärtstillande vid sectio, var petidinkoncentrationen i bröstmjölk i genomsnitt 1100 ng per ml efter 12 timmar med en genomsnittlig kumulativ petidindos till modern på cirka 400 mg. Petidinkoncentrationen sjönk snabbt och var i genomsnitt cirka 200 ng per ml efter 36 timmar trots att några av mödrarna fortfarande använde petidin. Emellertid låg norpetidinkoncentrationen stabilt på runt 400 ng per ml de 4 första dygnen. På alla 4 delarna av "Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale" (vakenhet, orientering mot människa/ansikte, orientering mot människa/röst samt en kombination av de två senaste) hade barnen till mödrarna som behandlades med petidin signifikant nedsatta värden det tredje dygnet. Åtminstone något av denna effekt hos nyfödda anses bero på ackumulering av norpetidin i bröstmjölk. Mot bakgrund av detta rekommenderas i en nyligen publicerad översiktsartikel (12) att upprepade doser petidin till modern måste undvikas när barnet ammas.

Ketogan innehåller ketobemidon och den spasmolytiska komponenten N,N-dimetyl-3,3-difenyl-1-metylallylamin. Ketobemidon användes i princip bara i Skandinavien och Västtyskland och kliniska studier på detta preparat så gott som saknas i litteraturen (13). Uppgifter om övergång av ketobemidon och den spasmolytiska komponenten i bröstmjölk saknas helt.

Ej heller för piritramid har vi, trots noggrann litteratursökning, hittat uppgifter om övergång i bröstmjölk.

Den begränsade information som finns tillgänglig för skopolamin (ingår i kombinationspreparatet morfin/skopolamin) indikerar inga effekter på det ammade barnet (12).

Sammanfattning

Både morfin och petidin utsöndras i bröstmjölk. Det anses vara säkert att amma vid korttidsbehandling med morfin. Vid petidinbehandling har påverkan på det ammade barnet beskrivits, något som i huvudsak har tillskrivits metaboliten norpetidin. För piritramid och ketobemidon föreligger inga uppgifter.

Spigset O
Dahlqvist R

Referenser

  1. Drugline nr 02114 (år 1980)
  2. Briggs GG, Freeman RK, Jaffe SJ: Drugs in pregnancy and lactation. Williams and Wilkins, Baltimore. 1990; 3rd ed: 437
  3. Drugline 02558 (år 1981)
  4. Robieux I, Koren G, Vandenbergh H, Schneidermann J: Morphine excretion in breast milk and resultant exposure of a nursing infant. J Toxicol Clin Toxicol 1990; 28: 365-370
  5. Feilberg VL, Rosenborg D, Broen Christensen C, Viby Mogensen J: Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 426-428
  6. Wittels B, Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: A preliminary study. Anesthesiol 1990; 73: 864-869
  7. American Academy of Pediatrics: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatricss 1989; 84: 924-936
  8. Drugline nr 05137 (år 1986)
  9. Freeborn SF, Calvert RT, Black P, Macfarlane T, D'Souza SW: Saliva and blood pethidine concentrations in the mother and the newborn baby. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 966-969
  10. Briggs GG, Freeman RK, Jaffe SJ: Drugs in pregnancy and lactation. Williams and Wilkins, Baltimore. 1990; 3rd ed: 394-395
  11. Bennett PN: Drugs and human lactation. Elsevier, Amsterdam 1988; 317-318
  12. Kanto J: Risk-benefit assessment of anaesthetic agents in the puerperium. Drug Safety 1991; 6: 285-301
  13. Drugline nr 07337 (år 1980)

Senast ändrad 2018-09-20