Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Karbamazepin

Klassificering: 2

Preparat: Carbamazepine Essential Pharma, Hermolepsin®, Hermolepsin® Retard®, Tegretal Retard, Tegretol, Tegretol Retard, Tegretol®, Tegretol® Retard, Trimonil retard

ATC kod: N03AF01

Substanser: karbamazepin

Bedömning

Antiepileptika skall användas under graviditet endast på strikt indikation, och det är viktigt att medicineringen sköts av en specialist. Minsta möjliga dosering som ger krampkontroll skall eftersträvas, och om möjligt ska monoterapi väljas. Alla väl dokumenterade antiepileptika har visats ökar risken något för medfödda missbildningar och de ökar troligen även risken för kognitiva utvecklingsavvikelser. Det är ändå viktigt att antikonvulsiv behandling inte avbryts under graviditeten då allvarliga krampanfall kan vara skadliga för fostret. Om man kan välja mellan olika preparat, finns det skäl att undvika valproinsyra, som verkar innebära störst risk för fostret.

Om karbamazepin används på andra indikationer än epilepsi bör motsvarande ställningstagande till behandling göras.

Det finns troligen en specifikt ökad risk för ryggmärgsbråck efter användning av karbamazepin i tidig graviditet (vecka 4-6 efter sista mens), vilket motiverar noggrann uppföljning genom riktad ultraljudsundersökning.

Bakgrund

Gemensamt för antiepileptika

I olika studier har användning av antiepileptika satts i samband med två till tre gånger ökad risk för att barnet skall födas med någon missbildning. Speciellt märks en ökning av frekvensen läppgomspalt samt av hjärtfel men viss skillnad i risken för dessa missbildningar ses mellan olika preparat. Den totala risken för en allvarlig missbildning är i litteraturen beskriven till cirka 6 procent.

För att kunna säkerställa att det finns en riskskillnad mellan olika preparat behövs data från ett betydande antal exponeringar. Då nya preparat introduceras dröjer det således innan man med säkerhet kan uttala sig om huruvida de är säkrare än tidigare antiepileptika eller inte.

I det svenska Medicinska födelseregistret finns 5 867 barn vars mödrar använt antiepileptika – 199 av dem hade någon missbildningsdiagnos (3,4%) mot 121 förväntade – det vill säga cirka 60 procent fler än förväntat. Man kan därmed konstatera att missbildningsfrekvensen för denna patientgrupp i en internationell jämförelse är relativt låg. En del antiepileptika används även på andra indikationer än epilepsi (t.ex. vid bipolär sjukdom, migrän, eller vid perifer neuropatisk smärta). Det är möjligt att en bidragande faktor till den, i en internationell jämförelse, låga missbildningsrisken skulle kunna vara att antiepileptika i Sverige, i större utsträckning än i många andra länder, används på andra indikationer än epilepsi. Även val av substans och andel av kvinnor som står på monoterapi kan spela in.

I det svenska Medicinska födelseregistret ses också en överrepresentation av flertalet typer av missbildningar bland barn vars mödrar använt något antiepileptiskt läkemedel i tidig graviditet, jämfört med andra svenska nyfödda barn. Mest markant var ökningen av hjärtmissbildningar, ansiktsspalter, hypospadi, samt multipla missbildningar (missbildningar i fler än ett organsystem). Tre barn hade någon neuralrörsdefekt (1-2 förväntat), alla var exponerade för valproinsyra.

Vidare var 8,6 procent av de exponerade barnen för tidigt födda (6,2% förväntat), 4,7 procent var lågviktiga (4,4% förväntat) och 3,2 procent var lätta för tiden (2,7% förväntat).

Man har i litteraturen beskrivit avvikelser i barnens utseende (antiepileptikasyndrom), i fostertillväxt och troligen i den kognitiva utvecklingen, inklusive en ökad risk för autism efter exponering för vissa antiepileptika. Störst risk tycks exponering för valproinsyra medföra. I en svensk studie har även minskning av huvudomfång setts efter exponering för en del antiepileptika, särskilt i kombinationsbehandling. Den kliniska effekten av detta är dock inte värderad.

Riskerna verkar generellt vara störst vid behandling med kombination av flera antiepileptika. Det verkar även som om en hög dygnsdos kan öka risken för missbildningar. En ökad risk har också rapporterats hos kvinnor med epilepsibehandling som tidigare har fött barn med missbildningar.

Behandling av epilepsi under graviditet bör skötas av specialist med särskild sakkunskap inom området. Kvinnor som önskar bli gravida rekommenderas att planera graviditeten tillsammans med sin läkare så att eventuella justeringar av medicineringen kan göras. Lägsta möjliga dos som ger krampkontroll bör användas.

Specifikt om karbamazepin

Karbamazepin är ett i Sverige vanligt antiepileptikum. I tidiga studier ansågs inte karbamazepin vara förenat med någon risk för fosterskada, men senare studier visade att missbildningsrisken var i samma storleksordning som för övriga antikonvulsiva.

I likhet med valproinsyra har karbamazepin antagits ha en specificitet för uppkomst av spina bifida med en absolut risk av kanske 1 procent. I tre nyare publikationer görs dock gällande att riskerna med karbamazepin är lägre än med valproinsyra och i en studie att risken är dosberoende, och att den är i paritet med övriga antiepileptika. I motsats till valproinsyra tycks inte heller någon specifik riskökning för hypospadi finnas. Inte heller är läppgomspalt eller hjärtfel så vanliga som till exempel efter fenytoinbehandling.

I det svenska Medicinska födelseregistret finns totalt 1608 barn vars mödrar uppgivit användning av karbamazepin i tidig graviditet (89% i monoterapi). Det var 47 barn som hade någon missbildningsdiagnos (2,9%) mot 33-34 förväntade (2,1%). Missbildningsfrekvensen var således klart förhöjd – cirka 40 procent över den förväntade. Däribland fanns ett barn med spina bifida (0-1 förväntat), tre barn med gomspalt eller läppgomspalt (2-3 förväntade), 13 barn med hjärtfel (11-12 förväntade), tre barn med esofagus/tarmatresier (0-1 förväntat), fem barn med njurmissbildningar (2-3 förväntade) samt fem barn med hypospadi (4 förväntade). Tre av barnen hade missbildningar i flera organsystem (1-2 förväntade).

Bland barn till mödrar som har använt karbamazepin i monoterapi kunde dock en måttlig, och inte säkerställt ökad risk för missbildning ses: 38 barn mot 29-30 förväntade.

(Siffrorna ur födelseregistret för hela gruppen antiepileptika är från 2017-04-01. De individuella siffrorna för karbamazepin var aktuella 2012-08-25).

Uppdaterat: 2017-11-16

Uppgifterna ur födelseregistret är hämtade: 2017-04-01

Referenser

  1. Almgren M, Källén B, Lavebratt C. Population-based study of antiepileptic drug exposure in utero--influence on head circumference in newborns. Seizure. 2009;18:672-5. PubMed
  2. Dansky LV, Finnell RH. Parental epilepsy, anticonvulsant drugs, and reproductive outcome: epidemiologic and experimental findings spanning three decades; 2: Human studies. Reprod Toxicol 1991;5:301-35. PubMed
  3. Wide K, Winbladh B, Tomson T et al. Body dimensions of infants exposed to antiepileptic drugs in utero: observations spanning 25 years. Epilepsia 2000;41:854-61. PubMed
  4. Wide K, Winbladh B, Tomson T et al. Psychomotor development and minor anomalies in children exposed to antiepileptic drugs in utero: a prospective population-based study. Dev Med Child Neurol 2000;42:87-92. PubMed
  5. Dean JCS, Hailey H, Moore SJ, Lloyd DJ, Turnpenny PD, Little J. Long term health and neurodevelopment in children exposed to antiepileptic drugs before birth. J Med Genet 2002;39:251-9. PubMed
  6. Artama M, Isojarvi JIT, Raitanen J, Auvinen A. Birth rate among patients with epilepsy: A nationwide population-based cohort study in Finland. Amer J Epidemiol 2004;159:1057-63. PubMed
  7. Wide K, Winbladh B, Källén B. Major malformations in infants exposed to antiepileptic drugs in utero, with emphasis on carbamazepine and valproic acid: a nation-wide, population-based register study. Acta Paediatr 2004;93:174-6. PubMed
  8. Rasalam AD, Hailey H, Williams JH, Moore SJ, Turnpenny PD, Lloyd DJ, Dean JC. Characteristics of fetal anticonvulsant syndrome associated autistic disorders. Dev Med Child Neurol 2005;47:551-5. PubMed
  9. Artama M, Ritvanen A, Gissler M, Isojarvi J, Auvinen A. Congenital structural anomalies in offspring of women with epilepsy _ a population-based cohort study in Finland. Int J Epidemiol 2006;35:280-7. PubMed
  10. Ornoy A. Neuroteratogens in man: An overview with special emphasis on the teratogenicity of antiepileptic drugs in pregnancy. Reprod Toxicol 2006;22:214-26. PubMed
  11. Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13. PubMed
  12. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA et al.; American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics. and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009;73:133-41. PubMed
  13. Adab N, Tudur SC, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J. Common antiepileptic drugs in pregnancy in women with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;:CD004848. PubMed
  14. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, Mittendorf R, Hauser WA, Yerby M et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78:1692-9. PubMed
  15. Jentink J, Dolk H, Loane MA, Morris JK, Wellesley D, Garne E et al. Intrauterine exposure to carbamazepine and specific congenital malformations: systematic review and case-control study. BMJ. 2010;341:c6581. PubMed
  16. Holmes LB, Mittendorf R, Shen A, Smith CR, Hernandez-Diaz S. Fetal effects of anticonvulsant polytherapies: different risks from different drug combinations. Arch Neurol. 2011;68:1275-81. PubMed
  17. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011;10:609-17. PubMed
  18. Jentink J, Loane MA, Dolk H, Barisic I, Garne E, Morris JK et al. Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010;362:2185-93. PubMed
  19. Holmes LB, Hernandez-Diaz S. Newer anticonvulsants: lamotrigine, topiramate and gabapentin. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94:599-606. PubMed
  20. Mølgaard-Nielsen D, Hviid A. Newer-generation antiepileptic drugs and the risk of major birth defects. JAMA. 2011;305:1996-2002. PubMed
  21. Vajda FJ, O'Brien TJ, Lander CM, Graham J, Roten A, Eadie MJ. Teratogenesis in repeated pregnancies in antiepileptic drug-treated women. Epilepsia. 2013;54:181-6. PubMed
  22. Vajda FJ, Graham J, Roten A, Lander CM, O'Brien TJ, Eadie M. Teratogenicity of the newer antiepileptic drugs--the Australian experience. J Clin Neurosci. 2012;19:57-9. PubMed
  23. Forsberg L, Wide K, Källén B. School performance at age 16 in children exposed to antiepileptic drugs in utero--a population-based study. Epilepsia. 2011;52:364-9. PubMed
  24. Bromley R, Weston J, Adab N, Greenhalgh J, Sanniti A, McKay AJ et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD010236. PubMed
  25. Bromley RL, Mawer GE, Briggs M, Cheyne C, Clayton-Smith J, García-Fiñana M et al. The prevalence of neurodevelopmental disorders in children prenatally exposed to antiepileptic drugs. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:637-43. PubMed
  26. Cohen MJ, Meador KJ, Browning N, May R, Baker GA, Clayton-Smith J et al. Fetal antiepileptic drug exposure: Adaptive and emotional/behavioral functioning at age 6years. Epilepsy Behav. 2013;29:308-15. PubMed
  27. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J et al. Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2013;12:244-52. PubMed
  28. Cummings C, Stewart M, Stevenson M, Morrow J, Nelson J. Neurodevelopment of children exposed in utero to lamotrigine, sodium valproate and carbamazepine. Arch Dis Child. 2011;96:643-7. PubMed
  29. Thomas SV, Ajaykumar B, Sindhu K, Nair MK, George B, Sarma PS. Motor and mental development of infants exposed to antiepileptic drugs in utero. Epilepsy Behav. 2008;13:229-36. PubMed
  30. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011 Jun 5. [Epub ahead of print] PubMed
  31. Robert E, Källén B. In utero exposure to carbamazepine - effects on the fetus. Issues Reviews Teratology 1994;7:37-55.
  32. Matalon S, Schechtman S, Goldzweig G, Ornoy A. The teratogenic effect of carbamazepine: a meta-analysis of 1255 exposures. Reprod Toxicol 2002;16:9-17. PubMed
  33. Jones KL, Lacro RV, Johnson KA et al. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. N Engl J Med 1989;320:1661-6. PubMed

Författare: Karin Källén, Katarina Wide

- för Region Stockholm.