Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Medroxiprogesteron

Klassificering: 2

Preparat: Climopax, Divina® Plus, Duova, Gestapuran®, Indivina, Indivina®, Premelle, Premelle®, Premelle® Sekvens, Premique, Provera, Provera®, Trivina®

ATC kod: G03DA02, G03FA12, G03FB06, L02AB02

Substanser: medroxiprogesteron, medroxiprogesteronacetat

Bedömning

Medroxiprogesteron kan utan risk ges som inledande behandling vid konstgjorda befruktningar. Om medroxiprogesteron getts för östrogenbristsymptom eller för behandling av oligo- eller amenorré och denna behandling fortsatt ett tag under graviditeten, innebär inte det heller någon märkbar risk för fosterskada. Om medroxiprogesteron använts för cancerbehandling under graviditet, är däremot de terapeutiska doserna så höga att det föreligger en något ökad risk för en maskulinisering av ett kvinnligt foster. Risken är förmodligen inte så stor i det enskilda fallet att det finns anledning till oro, men remittering bör ske till specialist för fortsatt kontroll av graviditeten.

Bakgrund

Gemensamt för gestagener

Gestagena preparat används på mycket skilda indikationer och i varierande doser. Några exempel är i samband med provrörsbefruktning, vid övergångsbesvär, endometrios, som antikonceptivt medel, för att reglera menstruationer och i höga doser vid vissa endokrint känsliga cancerformer. Exponering under graviditet kan därmed ske under olika perioder av graviditeten, beroende på orsaken till behandlingen. Vid provrörsbefruktning kan det tänkas att kvinnan uppger sig ha använt ett gestagent preparat i tidig graviditet, även om det i själva verket enbart har använts vid tiden runt befruktningen och implantationen. Vid andra indikationer, är det däremot troligt att användningen har fortsatt en tid in i graviditeten innan kvinnan har upptäckt att hon var gravid. När man utvärderar förlossningsutfallet efter gestagen exponering under graviditeten, är det viktigt att man beaktar de bakomliggande tillstånden. Behandling av endometrios sker t.ex. ibland med relativt höga doser och kan fortgå en viss tid in i graviditeten.

En maskuliniserande effekt av gestagener på kvinnliga foster i form av sammanväxning av labia minora och klitorisförstoring, är väl dokumenterad i äldre litteratur [1–4]. I majoriteten av rapporterna hade betydligt högre doser använts än de som numera ges vid till exempel antikonception och klimakteriebesvär. Den maskuliniserande effekten verkar främst knuten till en särskild grupp av gestagener (speciellt noretisteron och noretindron) och endast ett fåtal fall har kopplats till medroxiprogesteron [1,2].

Gestagener har också associerats med ett flertal andra missbildningar: extremitetsreduktioner, hjärtfel, VATER-associationen, det så kallade EFESSES-syndromet och hypospadi [5]. Senare analyser har dock kommit fram till att gestagenexponeringen inte orsakar icke-genitala missbildningar. Riskökningen beror istället på andra faktorer hos kvinnorna [5]. När det gäller hypospadi är studierna inte konklusiva, men om det finns en risk, är denna sannolikt ytterst liten [6]. 

Data från födelseregistret

I det svenska Medicinska födelseregistret finns 10 324 barn vars mödrar angivit att de använt gestagena preparat i tidig graviditet (samtliga indikationer). Av dessa barn hade 262 någon missbildning, vilket är något högt (2,5% mot 2,1% förväntat). Det är dock troligt att detta snarare sammanhänger med de underliggande tillstånden, än med läkemedelseffekten i sig.

Av barnen hade 91 någon hjärt/kärlmissbildning, vilket är klart fler än förväntat (72 förväntat), men överskottet berodde huvudsakligen på relativt lindriga åkommor (förmaksseptumdefekter samt ospecificerade hjärtfel). Vidare var antalet barn med hydronefroser klart förhöjt (32 mot 13 förväntade). För de övriga huvudgrupperna av missbildningar var antalen ungefär de förväntade: hypospadi (29 mot 26 förväntade), neuralrörsdefekter/CNS (6 mot 5 förväntade), ansiktsspalter (14 mot 14 förväntade) och tarmatresier (7 mot 6 förväntade). Det fanns inga missbildningar i de kvinnliga könsorganen.

Andelen barn som var för tidigt födda var klart förhöjd (14,2% mot 6,2% förväntat), likaså var andelen barn som var lätta för tiden ökad (3,9% mot 2,7% förväntat), vilket också troligen kan förklaras av underliggande tillstånd (som t.ex. infertilitet, se ovan). Andelen barn födda i flerbörd var hög (15,5% mot 2,9% förväntat) men den förhöjda andelen för tidigt födda barn och barn som var lätta för tiden kunde endast delvis förklaras av den höga flerbördsfrekvensen.

Specifikt om medroxiprogesteron

Medroxiprogesteron är ett gestagen som ibland ges med östrogener vid klimakteriebesvär, och ibland som antikonceptionellt medel (se detta dokument). Det används också vid behandling inför provrörsbefruktningar, vid behandling av oligo- eller amenorré, samt vid vissa endokrint känsliga cancerformer.

I det svenska Medicinska födelseregistret finns 768 barn som exponerats för preparat innehållande medroxiprogesteron – 21 barn hade någon missbildningsdiagnos (2,7%), mot 16 förväntat (2,1%). Missbildningsfrekvensen var alltså något hög, men var inte signifikant förhöjd. Vidare var väsentligt fler barn än förväntat för tidigt födda (87 barn, 11% mot 48 förväntade, 6,2%).

Tolv barn hade en hjärtkärlmissbildning (5 förväntade) vilket också det var en klart förhöjd frekvens. Av barnen med hjärt/kärlmissbildningar hade fem en ventrikelseptumdefekt varav ett kombinerat med hypospadi och syndaktyli och ett kombinerat med en förmaksseptumdefekt, tre barn hade förmaksseptumdefekt, två barn hade ett ospecifikt hjärtfel, och ett barn hade en missbildning i hjärnans kärl. Tre barn hade hypospadi (mot 1-2 förväntade), ett en knämissbildning, ett en läppgomspalt, ett hade en pes calcaneovalgus, ett hade polydaktyli och ett barn hade en trakeomalaci. Tre barn var dödfödda (mot 2-3 förväntade).

Det är rimligt att anta att det något dåliga utfallet beror på underliggande sjukdomstillstånd, även om man inte helt kan bortse från möjligheten att en eventuell läkemedelseffekt kan bidra.

Av kvinnorna som rapporterat användning av medroxiprogesteron, hade merparten, 495 kvinnor, använt preparat som använts vid oligo- amenorré, eller som behandling vid infertilitet. Det går inte att särskilja dessa indikationer, men man kan notera att tvillingfrekvensen inte var ökad (5 tvillingpar mot 7 förväntade), så det finns ingenting som tyder på att de flesta exponeringar härrör till provrörsbefruktningar.

Vidare hade 24 kvinnor använt substansen som antikonceptivt medel, och 7 kvinnor som behandling mot östrogenbristsymptom. Dessutom uppgav 245 kvinnor att de hade använt medlet vid cancerbehandling: Fem barn mot fem förväntade hade någon missbildningsdiagnos.

(Siffrorna ur födelseregistret för hela gruppen gestagener är från 2017-04-01. De individuella uppgifterna för medroxiprogesteron var aktuella 2012-08-25).

Uppdaterat: 2018-04-25

Uppgifterna ur födelseregistret är hämtade: 2017-04-01

Referenser

  1. Schardein JL. Chemically Induced Birth Defects. Marcel Dekker Inc., New York and Basel. 1985.
  2. Yovich JL, Turner SR, Draper R. Medroxyprogesterone acetate therapy in early pregnancy has no apparent fetal effects. Teratology 1988;38:135-44. PubMed
  3. WILKINS L. Masculinization of female fetus due to use of orally given progestins. J Am Med Assoc. 1960;172:1028-32. PubMed
  4. WILKINS L, JONES HW, HOLMAN GH, STEMPFEL RS. Masculinization of the female fetus associated with administration of oral and intramuscular progestins during gestation: non-adrenal female pseudohermaphrodism. J Clin Endocrinol Metab. 1958;18:559-85. PubMed
  5. Brent RL. Nongenital malformations following exposure to pregestational drugs: the last chapter of an erroneous allegation. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005;73:906-18. PubMed
  6. Thomson Reuters. Micromedex: Reprorisk, TERIS. Progesterone-like Compounds (Progestins), High Dose. Tillgänglig från: www.micromedexsolutions.com. Citerad mars 2018.

Författare: Karin Källén, Ulrika Nörby, Birger Winbladh

- för Region Stockholm.