Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Misoprostol

Klassificering: 3

Preparat: Angusta, Arthrotec forte, Arthrotec®, Arthrotec® forte, Cytotec, Cytotec®, Diklofenak/Misoprostol Actavis, Medabon, Misodel, Misofar

ATC kod: A02BB01, G02AD06, G03XB51, M01AB55, M01BX

Substanser: misoprostol

Bedömning

Misoprostol har sannolikt en viss teratogen effekt när det används som abortframkallande medel, om aborten misslyckas och graviditeten får fortsätta. Den normala handläggningen är att avsluta graviditeten på annat sätt. Om kvinnan ångrar abortförsöket, ska graviditetens fortsatta handläggning diskuteras med specialist. Detsamma gäller när misoprostol används som medel vid ulcussjukdom under graviditeten. Förutom teratogena effekter, är en ökad risk för spontanabort möjlig. Vid båda indikationerna kan det vara motiverat med ett ultraljud 2–3 veckor efter exponeringen för att utesluta partiell placentaavlossning. Därefter rekommenderas ett riktat ultraljud i vecka 16–18 och att följa fostrets tillväxt.

Bakgrund

Misoprostol är en syntetisk prostaglandin E-analog. Substansen kan framkalla uteruskontraktioner och används därför bland annat i samband med medicinska aborter och för igångsättning av förlossning. Misoprostol har även en ulcusskyddande effekt vid medicinering med NSAID.

Frågan om misoprostols teratogena effekter aktualiserades efter det att man iakttagit ett antal barn som fötts i Brasilien med ovanliga missbildningar, speciellt skalldefekter, efter misslyckade abortprovokationsförsök med misoprostol [1-5]. Missbildningar har även dokumenterats efter abortförsök med misoprostol i kombination med metotrexat [6,7]. En studie beskrev 42 missbildade barn som fötts efter exponering för misoprostol (i genomsnitt en dos av 0,8 mg) under graviditeten och fann att ett genomgående fenomen var artrogrypos, transversella reduktioner samt Möbius syndrom. Man föreslog att mekanismen var ischemi orsakad av uterina kontraktioner [8]. I en fall-kontrollstudie över Möbius syndrom i Brasilien bekräftades den starka associationen till användning av misoprostol – såväl vid peroral som vid vaginal administrering [9]. Kopplingen till Möbius syndrom har även visats i en metaanalys av tillgängliga fall-kontrollstudier [10].

Vid jämförelse mellan en grupp av 86 kvinnor, som försökt abortera med misoprostol och en lika stor kontrollgrupp fann man ingen skillnad i missbildningsfrekvens mellan grupperna men antalet barn med missbildning var givetvis litet [11]. Likaledes fann en annan studie, baserad på det sydamerikanska missbildningsregistret, ingen signifikant ökad frekvens misoprostolanvändning av mödrar med missbildade barn jämfört med kontroller [5]. Dock sågs en överrepresentation av de typer av missbildningar som tidigare redovisats i litteraturen, inklusive artrogrypos och transversella reduktioner. Man tyckte sig också se en överrepresentation av holoprosencefali och blåsexstrofi [5]. Den absoluta risken för missbildning orsakad av misoprostol verkar ändå liten, enligt en systematisk genomgång av kunskapsläget [12].

Misoprostol ökar också risken för spontanabort, enligt ett par undersökningar [11,13]. En studie av foster som aborterats i tidig graviditet med kombinationen mifepriston-misoprostol, visade att många embryon hade missbildningar som sannolikt skulle ha lett till spontanabort om graviditeten hade fått fortgå [14].

När misoprostol används som medel vid ulcussjukdom har ingen teratogen effekt beskrivits. Teratogena effekter kan dock inte uteslutas eftersom dygnsdosen vid abort och ulcusprofylax är av samma storleksordning, den senare dock i upprepad dosering.

Data ur födelseregistret

I det svenska Medicinska födelseregistret finns 45 barn vars mödrar uppgivit användande av misoprostol i tidig graviditet – inget av barnen hade någon missbildning (0-1 förväntade). Härtill kommer 74 barn vars mödrar rapporterat användning av kombinationen av misoprostol och diklofenak. Tre av barnen hade en missbildningsdiagnos (mot 1-2 förväntade): ett hade hydronefros, ett hade pulmonalisstenos, och ett hade en fotfelställning. Den totala missbildningsfrekvensen för de exponerade barnen är alltså inte remarkabelt hög och de tre iakttagna missbildningarna förefaller orelaterade och har inte likheter med dem som beskrevs efter misslyckade abortprovokationer med misoprostol.

Uppdaterat: 2018-01-15

Uppgifterna ur födelseregistret är hämtade: 2017-04-01

Referenser

  1. Fonseca W, Alencar AJ, Pereira RM, Misago C. Congenital malformation of the scalp and cranium after failed first trimester abortion attempt with misoprostol. Clin Dysmorphol. 1993;2:76-80. PubMed
  2. Marques-Dias MJ, Gonzalez CH, Rosemberg S. Mobius sequence in children exposed in utero to misoprostol: Neuropathological study of three cases. Birth Defects Research Part A 2003;67:1002-7. PubMed
  3. Coelho KE, Sarmento MF, Veiga CM, Speck-Martins CE, Safatle HP, Castro CV et al. Misoprostol embryotoxicity: Clinical evaluation of fifteen patients with arthrogryposis. Am J Med Genet 2000;95:297-301. PubMed
  4. Vargas FR, Schuler-Faccini L, Brunoni D, Kim C, Meloni VF, Sugamaya SM et al. Prenatal exposure to misoprostol and vascular disruption defects: A case-control study. Am J Med Genet 2000;95:302-6. PubMed
  5. Orioli IM, Castilla EE. Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. BJOG 2000;107:519-23. PubMed
  6. Adam MP, Manning MA, Beck AE, Kwan A, Enns GM, Clericuzio C et al. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123(1):72-8. PubMed
  7. Yedlinsky NT, Morgan FC, Whitecar PW. Anomalies associated with failed methotrexate and misoprostol termination. Obstet Gynecol 2005;105(5Pt2):1203-5. PubMed
  8. Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA et al. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet 1998;351:1624-7. PubMed
  9. Pastuszak AL, Schuler L, Speck-Martins CE et al. Use of misoprostol during pregnancy and Mobius' syndrome in infants. N Engl J Med 1998;338:1881-5. PubMed
  10. da Silva Dal Pizzol T, Knop FP, Mengue SS. Prenatal exposure to misoprostol and congenital anomalies: systematic review and meta-analysis. Reprod Toxicol. 2006;22:666-71. PubMed
  11. Schuler L, Pastuszak A, Sanseverino TV et al. Pregnancy outcome after exposure to misoprostol in Brazil: a prospective, controlled study. Reprod Toxicol 1999;13:147-51. PubMed
  12. Misoprostol and Teratogenicity: Reviewing the Evidence. Population Council may 2003 New York [www]. [cited 2012-06-01]. http://gynuity.org/downloads/mtg_rep_miso_teratogen_en.pdf Population Council
  13. Andersen JT, Mastrogiannis D, Andersen NL, Petersen M, Broedbaek K, Cejvanovic V et al. Diclofenac/misoprostol during early pregnancy and the risk of miscarriage: a Danish nationwide cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2016;294:245-50. PubMed
  14. Blanch G, Quenby S, Ballantyne ES et al. Embryonic abnormalities at medical termination of pregnancy with mifepristone and misoprostol during first trimester: observational study. BMJ 1998;316:1712-3. PubMed

Författare: Karin Källén, Birger Winbladh

- för Region Stockholm.