Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Andelen kinoloner vid cystit minskar men resistensproblemet fortsätter öka

Andelen kinoloner vid cystit minskar men resistensproblemet fortsätter öka

Publicerat 2008-11-11

Användningen av kinoloner vid okomplicerad cystit hos kvinnor minskar. Men fortfarande är läkarna i Stockholm bland landets sämsta på att följa fastslagna rekommendationer, och andelen resistenta E coli uppvisar en oroande ökning.

Sedan januari 2005 och fram till i dag har användningen av kinolonerna norfloxacin och ciprofloxacin minskat med 28 procent inom primärvården i Stockholms län. Denna positiva utveckling går dock hand i hand med en mindre uppmuntrande trend: andelen E coli som utvecklar resistens mot kinoloner har på 10 år ökat från några få procent till 12 procent. Det finns en oro för att den omkring enprocentiga resistensökningen per år ska nå en tröskel då problemet snabbt kan accelerera. I exempelvis Spanien, Portugal och Italien är andelen kinolonresistenta E coli omkring 25 procent. I Turkiet har andelen kinolonresistenta E coli fördubblats på tio år och nu passerat 50 procent [1].

– Kinoloner är vårt mest resistensdrivande antibiotikum och det borde kunna gå snabbare att minska användningen av dem. Vi ser inte minst en stor variation i användningen inom Stockholms län, både mellan kommuner där det kan skilja mellan 40 och 50 procent, liksom mellan vårdcentraler och enskilda läkare där skillnaden kan vara ännu större, säger Christer Norman, medlem i Läksaks expertgrupp för infektionssjukdomar och allmänläkare på Salems Vårdcentral.

Målet måste höjas

Expertgruppen för infektionssjukdomar har haft som mål att andelen kinoloner vid val av antibiotika som används mot urinvägsinfektion ska ligga under 30 procent. Det klarar de flesta vårdgivare i dag. Christer Norman anser att målet nu borde höjas, så att högst 20 procent av den totala antibiotikaanvändningen vid urinvägsinfektioner består av kinoloner.

Men när det handlar specifikt om nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor bör andelen bara ligga på omkring 5 procent. Och vid okomplicerad cystit bör läkaren oftare välja nitrofurantoin (Furadantin) istället.

– Kinoloner är inte bara det mest resistensdrivande alternativet, de är också det enda bra alternativ vi har för behandling av övre urinvägsinfektioner. Vi måste spara kinolonerna för den diagnosen, och för urinvägsinfektioner hos män och komplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor, så att vi har kvar något som fortfarande fungerar vid dessa diagnoser, säger Christer Norman.

Av de omkring 350 000 kvinnor i landet som varje år behandlas mot urinvägsinfektion har bara 10 procent infektion i de övre urinvägarna.

Christer Norman tycker det är viktigt att framhålla att det annars inte handlar om att ta bort antibiotikabehandling, utan om att byta preparat, och att det därför inte innebär någon säkerhetsrisk för patienten.

Gammal rädsla hänger kvar

Nitrofurantoin är ett av de två förstahandsalternativen som expertgruppen för infektionssjukdomar rekommenderar vid okomplicerad cystit hos kvinnor, det andra är pivmecillinam (Selexid). Trimetoprim (till exempel Trimetoprim AstraZeneca) har blivit andrahandsval på grund av stigande resistensproblem.

– Att vi rekommenderar nitrofurantoin har inga kostnadsmässiga skäl eftersom ciprofloxacin är ett billigare alternativ. Skälet är resistensproblematiken. Kinolonanvändning medför inte bara en ökad kinolonresistens, utan är troligen också en riskfaktor för utveckling av bland annat ESBL och MRSA, säger Christer Norman.

Men rekommendationerna tycks ha svårt att få genomslag. Statistik för år 2007 gällande öppenvården i Stockholm visar att bland kvinnor används nitrofurantoin fortfarande mindre än kinoloner.

– Jag tror det finns en rädsla som hänger kvar sedan 1960- och 1970-talen, då långa behandlingar på 2–3 veckor med nitrofurantoin kunde ge allvarliga lungbiverkningar. Det är biverkningar som vi i princip aldrig ser i dag med de korta behandlingar på fem dagar som nu gäller, säger Christer Norman.

Enligt den senaste statistiken från Socialstyrelsen ligger Stockholms län bland de fyra sämsta i landet, i fråga om andelen kvinnor i åldern 18–64 år som år 2007 fick kinoloner då de behandlades med antibiotika. Stockholm låg på 23,6 procent, medan andelen totalt i landet var mellan 15 och 26 procent [2].

– Det är svårt att tänka sig att stockholmare har svårare urinvägsinfektioner än andra. Det handlar nog mer om en tradition och en slentrianmässig förskrivning. Dessutom har kanske människor i Stockholms innerstad, där kinolonanvändningen är störst, högre krav på vad de tror är en effektivare behandling, säger Christer Norman.

Viktigt med återkoppling

Christer Norman ingår även i Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, Strama. Strama har presenterat en rad förslag som syftar till att få ner användningen av kinoloner vid behandling av nedre urinvägsinfektioner, samt för att även förkorta behandlingstiderna [3]. Ett av förslagen handlar om att införa öppna jämförelser mellan olika förskrivare.

– Det är viktigt att få någon sorts återkoppling på sin förskrivning genom en öppen statistik som visar hur man som enskild förskrivare och den egna vårdcentralen ligger till i förhållande till andra. Det är vi inom läkemedelskommittéerna som borde ge denna återkoppling, men även verksamhetscheferna har ett ansvar, säger Christer Norman.

Det finns ett förslag på kvalitetsindikatorer som skulle kunna användas vid öppna jämförelser, och som läkare och utredare vid Epidemiologiskt centrum på Socialstyrelsen presenterat [4]. Förslaget bygger på att läkemedelsregistret används för att mäta andelen kinoloner av alla antibiotika vid förstagångsförskrivning vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor.

Ett annat av Stramas förslag för att få ner användningen av kinoloner handlar om att med informationsinsatser öka medvetenheten bland allmänheten om att onödig antibiotikaanvändning är riskfyllt och att olika antibiotika är olika resistensdrivande.

– Drömscenariot vid nedre urinvägsinfektion är att vi får så pålästa patienter att de själva önskar ett antibiotika med smalt spektrum, säger Christer Norman.

Peter Örn
Frilansjournalist

Källa:
  1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)
  2. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008
  3. Cars O, Struwe J, Norman C, Sandberg T. Förkorta behandlingstiderna vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner! Läkartidningen 2008, nr 15; 1114–5
  4. Ljung R, Ericsson Ö, Köster M. Kvalitetsindikatorer för antibiotikaförskrivning i primärvården. Läkartidningen 2007: 41; 2952–4

Senast ändrad 2019-07-04