Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Läkemedelsförväxlingar en underrapporterad risk

Läkemedelsförväxlingar en underrapporterad risk

Publicerat 2008-09-05

Riskerna för förväxlingar av läkemedel i sjukvården är stor. Det visar en studie gjord på S:t Görans sjukhus. Konsekvenserna av det kan vara både allvarliga och katastrofala. Ökad kunskap om läkemedelsnamn är ett sätt att minska risken.

I Sverige är förväxlingar av läkemedel ett av patientsäkerhetens prioriterade områden. I slutenvården beror det ofta på att olika läkemedel har liknande namn och förpackningar. Men även på att olika dosberedningar av samma läkemedel har liknande förpackningar. Ett sätt att förhindra att samma läkemedel med olika styrkor förväxlas är att förpackningarna åtskiljs.

I det första steget av studien på S:t Görans sjukhus fick 194 sjuksköterskor (hälften av de sjuksköterskor som var i tjänst på någon av sjukhusets sju kliniker, under vecka 2 2006) besvara en enkät om läkemedelsförväxlingar. De fick spontant rapportera förväxlingslika läkemedel och dosberedningar av samma läkemedel med avseende på namnlikhet och förpackningslikhet. De fick även uppge om de själva gjort en förväxling eller om de kände till någon sådan på sjukhuset.

Betydande följder av förväxling

Från enkäten valdes 35 läkemedelspar ut för fotografering för en elektronisk riskbedömningsenkät. Urvalet utgjorde läkemedel där förväxling kunde innebära allvarliga konsekvenser och där rapporteringsfrekvensen var hög. Konsekvensbedömingen utfördes av en mångårigt erfaren specialist och överläkare i Internmedicin, Dr Inger Gretzer Qvick. För 25 av de 35 utvalda läkemedelsparen bedömdes följderna kunna bli betydande eller katastrofala om de förväxlades.

Den första enkäten besvarades av 112 sjuksköterskor, varav 22 läkemedelsansvariga. De uppskattade att 234 förväxlingsrisker fanns för 59 par läkemedel och 23 par dosberedningar. För att garantera anonymitet så behövde inte de läkemedelsansvariga sjuksköterskorna besvara frågan om de förväxlat läkemedel. Av övriga så uppgav tio att de själva förväxlat läkemedel, 19 att det inte visste om de gjort det och 57 att de inte gjort någon läkemedelsförväxling.

Slutlig riskbedömning

Riskbedömningsenkäten skickades sedan ut med e-post till de 364 sjuksköterskor som var i tjänst juni 2006. Med hjälp av fyrgradig skala fick de bedöma hur stor de ansåg risken var att förväxla läkemedelsparen med avseende på namn och förpackningslikhet. 195 sjuksköterskor besvarade enkäten. För tio av de 35 läkemedelsparen bedömdes förväxlingsrisken som stor eller mycket stor av mer än 50 procent av de svarande sjuksköterskorna.

Förutom de två enkäterna ovan fick de 24 läkemedelsansvariga sjuksköterskorna svara på ytterligare en enkät med frågor om förvaring av parenterala läkemedel. Av dem besvarade 21 sjuksköterskor på frågorna, Tretton svarade att de förvarade läkemedel för parenteralt bruk skilt från läkemedel för annat bruk och nitton att de förvarar de parenterala läkemedlen i alfabetisk sortering – i de flesta fall bredvid varandra på öppna hyllor.

Sammanfattningsvis visar studien att det finns stora risker för läkemedelsförväxlingar i slutenvården. Ett sätt att öka säkerheten är enligt författarna regelbunden internutbildning om läkemedel. Ett annat sätt är att utveckla kodsystemet som vid Apotekets hantering säkrar plockning av rätt läkemedelsförpackning till kund så att det även kan användas vid läkemedelsadministrering inom sjukvården.

Anette Rickebjer

Källa:
  1. Lindroos P, Eldh AC. Studie visar på stor risk för förväxling. Läkartidningen 2008;105:2012-17

Senast ändrad 2017-12-06