Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Nya studier ger ytterligare stöd för ACE-hämmare

Nya studier ger ytterligare stöd för ACE-hämmare

Publicerat 2008-11-07

ACE-hämmare som förstahandsval vid behandling av hjärtsvikt och hypertoni får ytterligare stöd efter nya resultat av studier för alternativet angiotensinreceptorblockerare (ARB). Kloka Listans rekommendationer om ACE-hämmare börjar nu också ge effekt på förskrivningsmönstret.

Trots att angiotensinreceptorblockerare (ARB) är avsevärt dyrare än ACE-hämmare, vilka båda blockerar RAAS-systemet och anses medicinskt likvärdiga vid hjärtsvikt och hypertoni, så svarar de ännu patentskyddade ARB för närmare 50 procent av den totala förskrivningen i Stockholms län av ARB och ACE-hämmare. Det innebär nästan 90 procent av den totala offentliga kostnaden för dessa läkemedel, vilket i pengar handlar om över 100 miljoner kronor per år som skulle kunna användas till något bättre.

– Det är skattepengar som kan användas exempelvis till de nya cancerläkemedlen, eller till att starta fler vårdcentraler, säger Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi och ordförande i Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar.

Expertgruppens rekommendationer är att ACE-hämmare ska väljas i första hand framför ARB, även vid nedsatt njurfunktion, och rekommendationerna är likartade i landet som helhet. Ändå visar Socialstyrelsens granskning av läkemedelsförsäljningen i Sverige att ARB-läkemedlet kandesartan (Atacand) är den sjätte snabbast ökande substansen räknat i kronor inom läkemedelsförmånen totalt sett [1]. Och Stockholm har legat näst högst i fråga om att använda ARB som förstahandsval, det vill säga i strid mot rekommendationerna. I Stockholms läns landsting hade 2007 endast 44 procent av patienterna provat en ACE-hämmare innan en ARB sattes in. 25 procent hade ingen tidigare förskrivning alls av något blodtryckssänkande läkemedel.

– Vi ligger sämst till i landet avseende användningen av ACE-hämmare, och vi har sannolikt en underanvändning av dessa värdefulla läkemedel. Det är svårt att förklara varför vi hamnar så dåligt. Vi kanske har en sämre vårdkedja som leder till en sämre uppföljning av patienterna, fler vikarier eller att andelen privatpraktiserande läkare är hög vilket kan visa sig i förskrivningsmönstret, säger Paul Hjemdahl.

Få drabbas av biverkningar

Att privatläkare förskriver en högre andel ARB-läkemedel än offentliganställda visar en uppföljning av privata allmänläkare i Malmö med omnejd. Andelen ARB som privatläkare förskrev 2006 var nästan tre gånger högre (55 procent av den totala mängden RAAS-läkemedel) än den av landstinget rekommenderade andelen [1]. I analysen framgår dessutom att en stabil bemanning leder till bättre följsamhet än om vårdcentraler har ojämn bemanning och många tillfälliga anställningar. I Stockholms läns landsting var andelen ARB som 2007 förskrevs av vårdcentraler 40 procent, medan den var 55 procent för privata läkare på nationella taxan och 61 procent för privata läkare med avtal med landstinget.

– Industrins marknadsföring är ytterst effektiv. Den riktar in sig på de biverkningar som ACE-hämmare kan ha främst i form av hosta, men det drabbar mindre än 10 procent av användarna och bara 2-3 procent avbryter behandlingen på grund av det. Det är inte rimligt att en liten risk för hosta ska innebära att förskrivarna i så stor utsträckning väljer ett förstahandspreparat som är 15–25 gånger dyrare än alternativet. I mycket sällsynta fall, ungefär ett fall på 1 000, drabbas patienten av angioödem, säger Paul Hjemdahl.

Borde ses som helt likvärdiga

Sedan 1 september har ARB bara begränsad subvention vid hypertoni, vilket innebär att högkostnadsskyddet bara gäller om patienten först provat men inte kunde använda ACE-hämmare, eller om ARB förskrivs som tillägg till ACE-hämmare. Det är i linje med de rekommendationer som Läksaks expertgrupp i flera års tid fört fram. Och det viktigaste argumentet för att välja ACE-hämmare som förstahandsval är inte ekonomiskt, utan medicinskt, anser Paul Hjemdahl. ACE-hämmare har den bästa grunddokumentationen, och även i internationella rekommendationer är ACE-hämmare förstahandsalternativ.

– Det finns inga studier som tyder på att ARB skulle vara bättre än ACE-hämmare vid hjärtsvikt och hypertoni. Nya resultat från Ontarget-studien, med 25 000 patienter med kärlsjukdom eller diabetes, visade inga skillnader i skyddseffekt mellan ACE-hämmaren ramipril och angiotensinreceptorblockeraren telmisartan. Däremot ledde kombinationsbehandling med båda läkemedlen till fler biverkningar och försämrad njurfunktion, säger Paul Hjemdahl, och fortsätter:

– Även en metaanalys av Stripoli et al [2] gällande patienter med diabetesnefropati visade en likvärdig effekt på njurfunktionsmått mellan ACE-hämmare och ARB, förutom att ACE-hämmare dessutom gav minskad mortalitet. Det finns nu många studier som vittnar om att ARB och ACE-hämmare borde ses som helt likvärdiga och utbytbara med varandra vid både diabetes, njursvikt, hypertoni och hjärtsvikt, och innan andrahandsalternativet ARB används måste läkaren först fråga sig om dosen ACE-hämmare varit adekvat.

Resultaten från Ontarget-studien, då ramipril och telmisartan jämfördes, publicerades i The New England Journal of Medicine i april i år [3].

Trend i rätt riktning

Nu finns det tecken på att ACE-hämmare allt oftare förskrivs som förstahandsval, säger Paul Hjemdahl, och hänvisar till aktuella uppgifter från Socialstyrelsens läkemedelsregister. 60 procent av nytillkomna patienter som använder dessa läkemedel får ACE-hämmare och 40 procent får ARB. Beslutet av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, att begränsa subventionen av ARB från 1 september, kan ge ytterligare effekt på förskrivningsmönstret.

– Vi verkar ha en trend som går i rätt riktning, och det ska bli intressant att se om TLVs beslut snabbar på processen. Jag tror även att decentraliseringen av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård, som vi i Stockholm ska införa 1 januari 2010, kommer att få effekt på förskrivningen av ACE-hämmare, säger Paul Hjemdahl.

– När sjukhuskliniker och vårdcentraler får eget ansvar för sina läkemedelsbudgetar även för de receptförskrivna läkemedlen kommer nog förskrivningen att ses över. Det är ett kostnadsansvar som vi redan har gällande de läkemedel vi använder i slutenvården.

Peter Örn
Frilansjournalist

Källa:
  1. Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige – analys och prognos. September 2008
  2. Strippoli GFM, Craig M, J Deeks JJ, Schena FP, and Craig JC. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ 2004;329:828. PubMed
  3. The ONTARGETinvestigators. Telmisartan, 2. ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Eng J Med 2008;358:1547–59.

Senast ändrad 2017-12-06