Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Tema antibiotika: Antibiotika saknar kliniskt betydelsefull effekt vid luftrörskatarr

Tema antibiotika: Antibiotika saknar kliniskt betydelsefull effekt vid luftrörskatarr

Publicerat 2008-08-11

Akut bronkit orsakas oftast av virus som influensa och rhinovirus. Bakteriell etiologi förekommer men är sällsynt och kräver i regel ingen särskild behandling. Hostan pågår i genomsnitt i 3 veckor. Antibiotika har ingen eller marginell effekt. Det gäller även om bronkiten är orsakad av mykoplasma.

Läkemedelsverket har i samarbete med Strama publicerat nya rekommendationer för nedre luftvägsinfektioner [1]. Akut bronkit definieras i rekommendationerna som en nytillkommen hosta med eller utan slembildning. Hostan ska inte vara orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.

Andra symtom som kan förekomma är feber, bröstsmärtor, lätt dyspné och väsande andning. Allmäntillståndet är i regel gott. Orena andningsljud bilateralt är ett vanligt statusfynd hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet kan förekomma. Lungröntgen ska definitionsmässigt vara normal. CRP är inte ett rutinprov vid akut bronkit utan i regel räcker anamnes och status.

Skilj på pneumoni och astma

Viktiga differentialdiagnoser är bland andra pneumoni, KOL och astma. Pneumoni definieras som en akut nedre luftvägsinfektion orsakande inflammation av lungvävnaden och därmed typiska lungröntgenförändringar. Symtom som talar för pneumoni är feber, hosta, tachypné/dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd som talar för pneumoni är nedsatt allmäntillstånd, fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion. Vid pneumoni är CRP oftast över 100.

Hos rökare med akut bronkit ska givetvis KOL övervägas. Astma bör övervägas vid recidiverande akut bronkit.

Hosta i tre veckor

Vid akut bronkit brukar studier kunna påvisa etiologiskt agens i cirka 50-60 procent av fallen. Virus är vanligast, såsom influensa A och rhinovirus. Bakterier är ovanligare men pneumokocker och mykoplasma förekommer. Blandinfektioner är vanligt [2, 3]. Hostan pågår i genomsnitt i tre veckor och en fjärdedel hostar ännu längre. Det är relativt vanligt att okomplicerad akut bronkit medför en övergående och tillfällig obstruktivitet.

Antibiotika alltför ofta

I studier från svensk primärvård som gjorts under vecka 47 år 2000, 2002 och 2005 förskrevs antibiotika till cirka 50 procent av patienterna med diagnosen akut bronkit och i hälften av fallen förskrevs tetracyklin [Andre M in press].

I en översikt från Cochrane, uppdaterad år 2004, är slutsatsen att antibiotika har blygsamma effekter. Storleken på denna effekt måste ses i relation till potentiella biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, ökad resistens hos luftvägspatogener och kostnader för antibiotikabehandling [4].

Nio randomiserade studier från 1970 till 2002 med sammanlagt 750 patienter ingick i cochranegenomgången. Studierna inkluderade patienter i åldrarna 8 år till över 65 år. Ingen studie inkluderade patienter med hosta längre än 30 dagar. Fem studier inkluderade hosta i mindre än 14 dagar. I de flesta studierna exkluderades kliniskt misstänkt pneumoni. I två studier gjordes lungröntgen på alla. Rökare och icke-rökare ingick. I fyra studier jämfördes doxycyklin mot placebo och i fyra studier erytromycin mot placebo.

Antibiotika medförde att tiden med hosta förkortades med 0,58 dagar, tiden med produktiv hosta med 0,52 dagar och tiden med sjukdomskänsla med 0,58 dagar. Ingen skillnad sågs vad gällde natthosta eller begränsningar av aktiviteter. Biverkningar var vanligare i antibiotikagruppen (illamående, kräkningar, utslag, huvudvärk, vaginit).

Antibiotika ingen eller liten fördel vid hosta

I en engelsk primärvårdsstudie från 2005 utvärderades effekten av tre olika förskrivningsstrategier och ett informationsblad vid akut bronkit [5]. Mellan 1998 och 2003 randomiserades 807 patienter till tre grupper: antibiotika omedelbart, inget antibiotikum eller fördröjd antibiotikabehandling (antibiotika i reserv).

Patienterna var äldre än 3 år (genomsnitt 39 år) och skulle ha haft symtom i mindre än 3 veckor. Förutom hosta skulle åtminstone ett av följande symtom föreligga: sputumproduktion, bröstsmärta, dyspné, rosslig andning. Patienterna hade hostat i genomsnitt 10 dagar, 65 procent hade haft feber, 40 procent hade haft färgade sputa. Patienter med misstänkt pneumoni och astma exkluderades. Patienterna erbjöds amoxicillin i 10 dagar eller erytromycin vid penicillinallergi. Fördröjd antibiotikabehandling innebar att patienterna rekommenderades att använda antibiotika om symtomen inte försvunnit inom 14 dagar.

Fyra femtedelar av patienterna kunde utvärderas efter en månad. Hosta kvarstod i genomsnitt i 12 dagar och antibiotika hade ingen effekt på tiden med hosta. Symtomens genomsnittliga svårhetsgrad påverkades inte heller. 96 procent av patienterna i gruppen som erbjöds antibiotika omedelbart tog antibiotika jämfört med 20 procent i gruppen "antibiotika i reserv" och 16 procent i gruppen "inget antibiotikum". Bland dem som fick antibiotika omedelbart var det fler som trodde att antibiotika var effektivt mot hosta (75 %) jämfört med grupperna "inget antibiotikum" (47 %) eller "antibiotika i reserv" (40 %). Återbesöksfrekvensen för hosta var lägre i grupperna som fick antibiotika. Diarré var något vanligare i antibiotikagrupperna. En patient utan behandling utvecklade pneumoni och 33 patienter fick diagnos astma inom ett år. Informationsbladet hade ingen påverkan på hur patienterna upplevde sjukdomen.

Författarnas slutsats är att inget antibiotikum eller fördröjd antibiotikabehandling vid akut bronkit är fullt godtagbart och associerat med liten skillnad i utläkning av symtom jämfört med antibiotika direkt. En sådan handläggning skulle sannolikt även minska antibiotikaanvändningen och tilltron till antibiotikas effekter vid akut bronkit.

I en ledare i samma nummer av JAMA konstateras att evidensen för antibiotikas blygsamma effekter vid akut bronkit i och med denna studie nu vilar på ett dubbelt så stort patientunderlag som tidigare [6]. Ledaren konstaterar att antibiotika medför ingen eller liten fördel vid hosta, att hostan i regel håller i sig 3 veckor vid akut bronkit och att omedelbar förskrivning medför att patienterna tränas i att förvänta sig antibiotika.

Det finns inga hållpunkter för att akut bronkit orsakad av M Pneumonia skulle ha särskild nytta av antibiotikabehandling. I en randomiserad placebokontrollerad primärvårdsstudie med erytromycin vid akut bronkit sågs ingen effekt på hosta hos de 35 patienter som fått positiv snabbtest för Mycoplasma Pneumonia [7].

En lite grupp med ”pneumoni-liknande” akut bronkit har sannolikt nytta av antibiotika. Det är patienter med feber i mer än 6-7 dagar, viss påverkan av allmäntillståndet och CRP över 50.

Tveksam effekt av hostmedicin

Slutsatsen i en Cochraneöversikt är att det inte finns någon god evidens för eller emot hostmediciner [8]. Studierna har ofta olika design, med olika populationer och effektmått. Studierna är små och visar ofta motstridiga resultat. Man kan också ifrågasätta de eventuellt positiva effekternas kliniska relevans. Placeboeffekten är troligen hög.

I en annan cochraneöversikt från 2006 konstateras att det finns blygsam evidens för rutinmässig användning av beta-2 stimulerare vid akut bronkit hos vuxna [9]. De kan möjligen minska symtom inkluderande hosta hos patienter med akut bronkit och samtidiga tecken på obstruktivitet.

Majoriteten av patienter med akut bronkit har således inte nytta av någon behandling. En liten grupp med astmaliknande akut bronkit kan ha nytta av inhalerade betastimulerare. Rökare med akut bronkit bör naturligtvis få råd om rökstopp.

Christer Norman

Allmänläkare

Läksaks expertgrupp för infektionssjukdomar

Åke Örtqvist

Smittskyddsläkare

Stockholms läns landsting

 

Källa:
  1. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Information från Läkemedelsverket 3:2008
  2. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001;56:109-14. PubMed
  3. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Revi 2004;(4):CD000245. PubMed
  4. Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomised controlled trial. JAMA 2005; 293:3029-35. PubMed
  5. Ebell M H. Antibiotic prescribing for cough and symptoms of respiratory tract infection: do the right thing. JAMA 2005;293:3062-4. PubMed
  6. King DE, Williams WC, Bishop L, Shechter A. Effectiveness of erythromycin in the treatment of acute bronchitis. J Fam Pract 1996;42:601-5. PubMed
  7. Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001831. PubMed
  8. Smucny J, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD001726. PubMed

Senast ändrad 2017-12-06