Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Tema antibiotika: Egen toalett viktigt för att bemästra ESBL-bildande bakterier

Tema antibiotika: Egen toalett viktigt för att bemästra ESBL-bildande bakterier

Publicerat 2008-06-30

Det blir allt vanligare med antibiotika-resistenta gramnegativa tarmbakterier som bildar ESBL (betalaktamaser med utvidgat spektrum). För att stoppa utvecklingen krävs bra hygienrutiner, att inlagda patienter med diarré har egen toalett och att cefalosporin-förbrukningen minskar.

Fynd av ESBL-producerande stammar av till exempel E coli, Klebsiella och Proteus är anmälningspliktiga för laboratorier sedan den 1 februari 2007. Totalt rapporterades 540 patienter i Stockholms län förra året och anmälningarna fortsätter att komma in i samma takt.

– Det är ungefär dubbelt så vanligt som MRSA. I Stockholms län ligger det på 20-30 MRSA-fall per månad och 50-60 ESBL-fall per månad, säger Ann Tammelin, överläkare och chef för enheten för vårdhygien inom SLL.

ESBL-bildande bakterier bryter ned alla penicilliner samt första, andra och tredje generationens cefalosporiner. Generna för ESBL-produktion är ofta lokaliserade på plasmider som kan överföras mellan olika släkten av gramnegativa bakterier, så kallad smittsam resistens.

Bakterierna är ofta resistenta även mot ytterligare antibiotika. I dag är mer än hälften av stammarna i Stockholm multiresistenta, vilket innebär att de förutom mot cefalosporiner är motståndkraftiga mot åtminstone två antibiotikagrupper till, som kinoloner eller trimetoprim/sulfa.

– Faran är att vi kommer att få fler infektioner som inte blir behandlingsbara eller där behandlingen innebär större risk för biverkningar, säger Ann Tammelin.

Det är också en risk att patienter med ESBL-bildande bakterier inte får rätt antibiotika med en gång, vilket kan leda till komplikationer trots att bakterierna egentligen inte är mer virulenta än de som inte utsöndrar beta-laktamaser. Oftast krävs behandling intravenöst och med kombinationer av antibiotika.

Stort bärarskap i samhället

Vanligaste infektionen av ESBL-bildande bakterier är urinvägsinfektion men de kan även ge upphov till bland annat sepsis, pneumoni och bukinfektioner. Men i de flesta fallen koloniserar bakterierna tarmfloran utan att ge symtom.

– Det finns ett stort bärarskap i samhället. Vi stoppar i oss E coli hela tiden. Ju mer det finns ute i samhället desto fler tarmbärare får vi av de här ESBL-bildande tarmbakterierna. Det vi ser är toppen på ett isberg, säger Ann Tammelin.

I vården är en av de största orsakerna till spridning att bärare med diarré delar hygienutrymmen. Smittämnena hamnar på tagytor och sprids sedan vidare till nästa patient.

– Patienter med diarré ska ha enkelrum och egen toalett oavsett om man vet vilka bakterier de har, säger Ann Tammelin

För att minska selektionen av ESBL-bildande stammar krävs att antibiotikatrycket avtar. Det är särskilt viktigt att minska förbrukningen av cefalosporiner som används alldeles för mycket i slutenvård, enligt Ann Tammelin.

– Man har ju betraktat de här cefalosporinerna som ganska breda och harmlösa och slängt in dem lite på vinst och förlust, säger hon.

Det är framför allt vid empirisk behandling som de ges för ofta medan de inte överanvänds på samma sätt vid kirurgiprofylax.

Till skillnad mot cefalosporinerna är aminoglykosider läkemedel som snarare är underanvända.

– Jag tror att de har dåligt rykte. Man måste tänka mera och ta reda på patientens njurfunktion. Men de är effektiva och det är mindre risk för resistensutveckling, säger Ann Tammelin.

I Stockholms län har de flesta ESBL-fynd i odlingar varit E coli och det är många olika stammar, vilket inte tyder på någon större smittspridning mellan patienter. I Uppsala är det istället en enda stam av multiresistent Klebsiella pneumoniae som orsakat mest problem. Den finns på Akademiska sjukhuset sedan flera år. Ett antal åtgärder, bland annat förbättrad vårdhygien och smittspårning har dock minskat antalet fall på Akademiska, även om de inte har gått i mål ännu.

Erfarenheterna från MRSA visar att olika insatser ger resultat. Förra året slutade ökningen av antalet rapporterade MRSA-fall i Stockholm efter den stora kampanj som pågått sedan 2003. Vårdsmittan har nästan helt försvunnit.

För ESBL måste dock delvis andra åtgärder till än för MRSA eftersom det är en fekal-oral smitta. Här är egen toalett en avgörande fråga. I Stockholms län finns sedan sommaren 2007 riktlinjer för handläggning av ESBL inom slutenvård och särskilda boenden.

– Man ska inte ge upp. Det är ett väldigt viktigt budskap. Det lönar sig att göra något, säger Ann Tammelin.

Fakta om ESBL (extended spectrum beta lactamases)

  • ESBL är enzymer som bryter ned betalaktamantibiotika som 3:e generationens cefalosporiner, de flesta övriga cefalosporiner, penicilliner och monobaktamer. De bryter dock i mindre grad ned 4:e generationens cefalosporiner, till exempel cefepim. Karbapenemer räknas som stabila mot ESBL och har ibland varit det enda behandlingsalternativet.
  • Enzymerna kan hämmas av klavulansyra, tazobaktam eller sulbaktam. Förslag finns dock på att utvidga begreppet ESBL till att även omfatta enzymer som har dykt upp på senare tid och som inte hämmas av de klassiska enzymhämmarna.
  • Generna för ESBL sitter ofta på mobila genetiska element och kan överföras mellan både bakterier och bakteriearter via plasmider, vilket ger extra stor risk för spridning.
  • ESBL-producerande tarmbakterier har ökat kraftigt under 2000-talet. Fynden blev anmälningspliktiga för laboratorier den 1 februari 2007. Förra året rapporterades 2 100 fall i Sverige. Av E coli från blodisolat var 1,6 % ESBL-producerande. Motsvarande siffra för K pneumoniae var 1,1 %.
  • För att motverka selektion av ESBL rekommenderar Strama att cefalopsoriner – när det är möjligt – ersätts med bensylpenicillin+/-aminoglykosid eller vid allvarliga kirurgiska infektioner med piperacillin/tazobaktam och aminoglykosider.

Ulrika Nörby

Senast ändrad 2018-05-07