Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Tema antibiotika: Viktigt att våga sätta ut onödig antibiotika

Tema antibiotika: Viktigt att våga sätta ut onödig antibiotika

Publicerat 2008-06-19

Ibland är det nödvändigt att snabbt sätta in antibiotika utan att ha hela bilden klar för sig. Men när diagnosen har klarnat är det viktigt att omvärdera behandlingen. Mats Kalin, professor vid infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, har stor förståelse för den oro som finns för att avsluta en antibiotikakur. Men han tycker att det ofta finns en övertro på att hela kuren måste ges.

Läkare på en akutmottagning kan ibland bli tvungna att sätta in antibiotika utan att ha riktigt klart för sig vilken diagnos det rör sig om. En infektion kan misstänkas ligga bakom symtomen hos en svårt sjuk patient, men fokus och eventuellt orsakande agens är många gånger okänt de första dygnen. Symtom från andningsorganen kan dominera och behandlingen kan då i första hand inriktas mot de vanligaste luftvägspatogenerna – förutsatt att patienten kommer hemifrån. Vårdas patienten redan på sjukhus får man slå bredare för att täcka in fler patogener.

– I en situation som denna kan det vara avgörande att antimikrobiell behandling verkligen sätts in tillräckligt snabbt säger Mats Kalin, professor vid infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Det kan innebära alltför stora risker att avvakta eftersom patienten snabbt kan bli sämre och det går heller inte att sätta in alltför smal terapi. Situationer som denna uppstår ofta med gamla, sköra, immunsupprimerade och svårt sjuka människor. Efter några dagar kan bilden ha klarnat. En misstänkt lunginflammation kanske visade sig vara en lungemboli eller hjärtsvikt.

– Då är det mycket viktigt att ta ställning till antibiotikabehandlingen. Finns det inte längre någon misstanke på infektion ska antibiotikabehandlingen sättas ut. Även om behandlingen bara pågått några dygn, säger Mats Kalin.

Mats Kalin vill också passa på att betona att det gäller att vara försiktig vid tolkning av CRP.

– Testet kan sällan användas som ett rimligt bevis för att utesluta eller bevisa svår infektion. Samma gäller även förändringar av värdet, som inte ska övertolkas. CRP-testet måste användas parallellt med tolkning av den kliniska bilden, säger han.

Övertro på att hela kuren måste ges

Mats Kalin anser att många läkare fortfarande är alltför asteniska och det finns en övertro på att behandlingen måste fortsätta ”tiden ut”, att hela kuren måste ges.

– Det finns en föreställning om att resistensutvecklingen tar fart om kuren avslutas efter halva tiden. I stället är det så att varje enskild antibiotikados medför risk för resistensutveckling. Därför ska vi undvika dem som inte gör nytta.

Mats Kalin har dock stor förståelse för att det kan finnas en oro för att avsluta en antibiotikakur på en inneliggande patient. Han föreslår att behandlande läkare då kontaktar infektionskonsulten och att de tillsammans kommer fram till en rimlig bedömning.

När diagnosen har klarnat är det också viktigt att fundera över om en smalare behandling kan fungera. Lunginfiltratet syns ofta inte första dygnet och odlingen kanske visar att det rör sig om pneumokocker. Då kan patienten sättas över på bensylpenicillin om han inte fick det från början.

Bristande tid och rutiner ligger nog bakom att behandlingen ofta fortgår slentrianmässigt, nästan ”för säkerhets skull”. Det tar tid och krävs kunskap att ta ställning och göra en analys av behovet av antibiotika, vilket enligt Mats Kalin nog är en anledning till att det inte blir av.

– Att sätta in antibiotika betraktas ofta som ett rätt oskyldigt steg, men det är långtifrån sanningen, säger han

Allvarligt att adekvata odlingar inte tas

Det allvarligaste felet som Mats Kalin ser i sin vardag är att adekvata odlingar inte tas innan antibiotika sätts in. Patienter med klara kliniska diagnoser, som till exempel tonsillit och nedre urinvägsinfektion, som handläggs i öppen vård kan ofta behandlas adekvat utan odling. Däremot är det viktigt att överväga diagnostiska åtgärder innan antibiotika ges vid mer komplicerade tillstånd. En patient som haft oklar feber en längre period kanske får penicillin eller doxyferm utan kliniskt klar diagnos. Viktig tid går förlorad och möjligheterna att odla blir mycket sämre. Om patienten inte blir bra måste behandlingen trappas upp helt i onödan. I denna typ av fall anser Mats Kalin också att det blododlas alldeles för sällan. Det finns inget hinder att göra det även i primärvården.

– Konklusionen blir alltså att vid klinisk infektion som är bakteriellt verifierad ska man hålla sig till de rekommendationer som finns gällande behandlingstider. Har man inte kunnat bekräfta sina första misstankar på infektion ska kuren avslutas. Tänk diagnostiskt redan från början, odla och analysera situationen. Då minskar risken för onödig antibiotikabehandling, sammanfattar Mats Kalin.

Ofta för långa kurer

Ett annat problem med antibiotikabehandling är behandlingens längd. De tio dagars behandling som gäller för tonsillit har extrapolerats på ett ovederhäftigt sätt. Det betyder att vi ofta ger för långa kurer.

– Vi vet idag att 7-8 dagar räcker alldeles utmärkt för både samhällsförvärvad och sjukhusförvärvad pneumoni och även för de flesta fall av bukinfektion, säger Mats Kalin.

Om andra infektioner kan sägas att bronkit aldrig, och otit sällan, behöver behandlas och att sinuit är en ovanlig diagnos. Det är också viktigt att inte överdiagnosticera urinvägsinfektioner. Äldre människors allmänsymtom övertolkas ofta som behandlingskrävande urinvägsinfektion tillsammans med en positiv nitritsticka. Asymtomatisk bakteriuri är vanligt förekommande hos äldre och ska förstås inte behandlas. Dessutom löper äldre en större risk att drabbas av svårbehandlad Clostridiuminfektion efter antibiotikabehandling.

Avslutningsvis vill Mats Kallin ha med några ord om borreliaserologi. En borreliainfektion är mycket sällan orsak till oklar feber. Att ta detta test brukar ofta ställa till det mer än det hjälper och diagnostiken kan hamna på villovägar. Många Stockholmare har tidigare haft en Borreliainfektion och gamla titrar hänger kvar. Ofta behandlas detta helt i onödan.

Astrid Lundevall

Senast ändrad 2017-12-06