Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Brister i biverkningssystem ännu 40 år efter Neurosedynkatastrofen

Brister i biverkningssystem ännu 40 år efter Neurosedynkatastrofen

Publicerat 2009-06-18

Vi har fått bättre system för biverkningslarm sedan Neurosedynkatastrofen. Från signal till myndighetsåtgärd kan det dock fortfarande ta tre år. Och i länder som USA börjar gravida kvinnors säkerhet först nu sakta förbättras. Det framkom vid ett internationellt expertmöte kring läkemedelsepidemiologi nyligen.

Internationella sällskapet för läkemedelsepidemiologi ISPE:s halvårsmöte 2009 hade temat ”Från neurosedyn till farmakovigilans till läkemedelsepidemiologi: Har vi verkligen fått säkrare och effektivare läkemedel sedan Neurosedyn”? Flera internationellt kända experter deltog.

Bakom symposiet stod också Svensk Förening för Läkemedelsepidemiologi – SLEF och Centrum för farmakoepidemiologi, ett samarbete mellan tre institutioner på Karolinska Insitutet.

Framstående forskare

I slutet av sin exposé över milstolpar inom biverkningsforskningen sade professor emerita Barbro Westerholm, tillika riksdagskvinna (fp):

– Vi ligger bättre till i dag. Om vi 1959 hade haft missbildningsregistret, biverkningsregistret, den nationella patientdatabasen och det individuella förskrivningsregistret, skulle vi kunnat kontakta kvinnor som köpt Neurosedyn och varnat dem.

Allen Mitchell, professor, Slone Epidemiology Center, Boston University, var ganska pessimistisk.

– Visst ledde neurosedynerfarenheten till dramatiska regulatoriska förändringar, nya databaser och annat. Men katastrofen bidrog faktiskt föga till att försäkra att framtida fosterskadande ämnen skulle identifieras och förebyggas.

Michell menade att lärdomarna ännu inte tillämpats på kvinnornas antenatala läkemedelsexposition i samband med graviditet och förlossning. Svenska experter Janusinfo talat med betonar dock att denna dystra bild för USA och andra västländer inte gäller i Sverige.

Dystra lärdomar

Mitchell listade andra dystra lärdomar:

  • Djurstudier har begränsad användbarhet för att förutsäga ett medels risk/säkerhetsprofil för fostret (något som Barbro Westerholm betonar i sitt förord till den på symposiet rosade boken ”Bara en liten vit sömntabalett” av journalisten Nadja Yllner, som handlar om neurosedynkatastrofen).

  • Teratogena effekter saknar ofta samband med ett läkemedels terapeutiska effekt eller kliniska toxicitet. Farmakologisk klasstillhörighet förutsäger inte medels risk/säkerhetsprofil för fostret. Exempelvis var talidomid (neurosedyn) teratogent men inte barbituraten glutetimid i samma klass. Därför måste teratogena studier göras för varje läkemedel.

  • Pre-marketingstudier (före lansering) av läkemedel ger inte meningsfull information om risk/säkerhetsprofilen för fostret, eftersom de sällan omfattar gravida kvinnor. Även när gravida ingår, handlar det i regel endast om några hundra försökspersoner. Eftersom vissa missbildningar är sällsynta, räcker det inte till. När oroväckande signaler från postmarketingstudier väl identifieras, är exponeringen normalt redan ganska utbredd, och man står inför ett biverkningslarm, en kris. Så i praktiken har alla regulatoriska ansträngningar i USA inte haft någon större effekt för att förebygga en ny katastrof. 2007 började dock amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA specifikt samla information om gravida kvinnor. Motsvarande data har io Sverige samlats sedan 1970-talet och i datoriserad form från mitten av 1990-talet.

  • Få studier är specifikt inriktade på att bedöma risk och säkerhet av den flora av substanser som används av gravida kvinnor, inklusive receptfria och receptbelagda läkemedel samt naturpreparat av olika slag.

EU-projekt för större säkerhet

Professor Miriam Sturkenboom, Erasmusuniversitetet, Utrecht och president för ISPE beskrev EU:s samarbetsprojekt mellan åtta länder, som startade 2008 med omkring 40 mkr under tre år. Syftet är att utveckla innovativa IT-system för att upptäcka läkemedelsbiverkningar som ett nödvändigt komplement till de bristfälliga, långsamma systemen för spontanrapportering. Information från fler källor bearbetas på nya sätt för snabbare signalspaning och större säkerhet.

Hennes slutsats om utvecklingen generellt i Europa liknade de två tidigare talarnas.

- Efter fyrtiofem år har den allmäna läkemedelssäkerheten förbättrats, dock hittills inte för gravida kvinnor. Nu verkar det dock för första gången som om också de skulle kunna få nytta av signalspaningen i framtiden.

Noteras bör dock återigen att signalspaning pågått i Sverige och övriga nordiska länder sedan länge.

Professor Ralph Edwards, chefen för WHO:s globala biverkningscenter i Uppsala, beskrev utvecklingen av WHO-programmet sedan starten 1968. I dag har centret i Uppsala en databas med över 4 miljoner rapporterade misstänkta biverkningar (ICSR, individual case safety reports).

Exempel på signalspaningens framgångar

Med hjälp av nya datoriserade tekniker som data mining (ungefär ”informationsutvinning”) kan man ur dessa enorma mängder data hitta samband (som inte alls behöver vara orsakssamband), som är omöjliga att upptäcka på annat sätt.

Exempel på signaler som genererats genom informationsutvinning – och här bytte föredragshållarna fokus till hela läkemedelsområdet, inte bara graviditeten – är ett potentiellt samband mellan topiramat och glaukom, som upptäcktes 2001. Först 2004 varnade FDA för sambandet, en treårig fördröjning.

En annan signal gällde terbinafin och angioödem 2000. Där kom varningen först 2004. Edwards:

– Den här fördröjningen är alldeles för lång. Vi måste göra något åt detta, men vad? Hur kan vi påskynda processen?

Ett sätt vore kanske att öppna upp databasen för utomstående forskare och andra, men frågan är kontroversiell, sade professor Edwards.

Patientjournaler ny signalkälla

En annan källa för informationsutvinning är longitudinella patientjournaler, som visserligen tidigare använts i forskningssyfte men knappast för avancerad signalspaning. Här var Ralph Edwards optimistisk.

– Vi har gjort en pilotstudie i Storbritannien och upptäckt fördelarna av kliniska insikter – mer verklighetsnära och heltäckande vad gäller patientens anamnes och annat. Vi tror att vi kan hitta signaler genom att med en crossover-design använda patienten som sin egen kontroll och jämföra behandlingseffekter (outcomes) före och efter förskrivningen. I pilotstudien fann vi faktiskt några nya biverkningssignaler på detta sätt, sådana som nu blivit veriferade och erkända.

Resistens “smittsam biverkan”

Liselotte Högberg, Smittskyddsinstitutet (Strama) talade om antibiotikaresistens, en “smittsam läkemedelsbiverkan”. Återigen var budskapet nedslående, framförallt ur ett globalt perspektiv, men där Sverige - mycket tack vare just Stramas arbete - hittills varit förhållandevis förskonat, även om problemen börjar synas även här. Att den snabbt ökande antibiotikaresisten är ett av vår tids främsta folkhälsohot har väl knappast undgått någon. Men att det är så dåligt med nya antibiotika i industrins pipeline (potentiella produktportfölj) – särskilt för gramnegativa bakterier – är kanske inte lika välkänt.

– Från 1930-1970-talet introducerads nya antibiotikaklasser, och nu har alla de ”tillgängligaste kunskapsfrukterna” plockats.

– Vi behöver mer information. Men responsen från internationella organ och institutioner har varit svag. På WHO finns inte en enda persom som arbetar på heltid med frågan om antibiotikaresistens, och de nationella insatsstyrkorna – task forces av typen Strama – är få.

”Vi måste prata om människor som dör”

Liselotte Högberg reflekterade också självkritiskt över Stramas kommunikationsstrategi.


– Jag tror vi måste skärpa vårt budskap. Det räcker inte att bara prata om resistenssiffror. Vi måste också prata om kostnader och om människor som dör.

– Antibiotikaresistens är en patientsäkerhetsfråga, som särskilt drabbar fattiga länder och människor. Naturligtvis finns flera andra problem förutom resistensen bakom att patienter i fattiga länder svarar dåligt på antibiotikabehandling: felaktig eller försenad diagnos, falska läkemedel, för låga doser och bristande följsamhet. Kan behandlingsmisslyckanden på grund av antibiotikaresistens studeras som en läkemedelsbiverkan, som kan uppträda långt efter det att läkemedlet nått marknaden, kan vi kanske hjälpa befolkningar i länder med begränsade laboratorieresurser.

David Finer

Senast ändrad 2018-01-04