Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Socialstyrelsen trappar upp tillsynen

Publicerat 2009-12-16

- Socialstyrelsen kommer använda mer förelägganden och trappa upp tillsynen mot bland annat brister i läkemedelshanteringen. Det säger verkets GD Lars-Erik Holm i verkets tillsynsrapport för hälso- och sjukvården 2008-09.

Nästan var tionde patient drabbas årligen av skador under vårdtiden, exempelvis en vårdrelaterad infektion. I rapporten fastslås att Socialstyrelsen framöver ska agera mer kraftfullt mot dessa problem, främst genom tillsyn. I rapporten varvas erfarenheter av tillsynen de senaste två åren med fallbeskrivningar, sammanfattningar och intervjuer.

Vite mot överbeläggningar

Socialstyrelsen har tidigare beslutat om vite för en vårdgivare för systematiska överbeläggningar. I förordet till rapporten får Lars-Erik Holm frågan om verket kommer att agera likadant i flera liknande ärenden? Han skräder inte orden:

- Överbeläggningar verkar ha accepterats som ett normaltillstånd i landsting och regioner. Vi har i vår granskning sett att de innebär en fara för patienternas säkerhet. Med föreläggandet vill vi markera att patientsäkerheten under inga omständigheter får äventyras på det sätt som skett.

Kvinna avled av läkemedelsfel

En av fallbeskrivningarna i rapporten gäller ett Lex Mariafall, där en äldre kvinna avlidit sedan en sjuksköterska glömt att ge henne läkemedel av vikt för hennes smärtbehandling. Läkemedlen hade levererats separat, utanför Apo-Dos-förpackningen. ApoDos är ett system för doseringsförpackade läkemedel.

Här liksom i andra liknande fall konstaterar Socialstyrelsen att personalens okunnighet om ApoDos-systemet, ofullständig dokumentation och bristfällig informationsöverföring mellan olika vårdgivare är vanliga orsaker till felen. Sådana iakttagelser om brister i hanteringen använder Socialstyrelsen till att följa upp äldrevården och utforma riktlinjer.

På Socialstyrelsens hemsida finns också en presentation av ett felsöknings- och åtgärdsträd för exemplet förväxlingsrisk av antibiotikapreparat.

David Finer

Källa:
  1. Rapport från Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården
  2. Riskstudie nr 6 – Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada

Senast ändrad 2018-01-03