Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Många nya cancerläkemedel på väg men kostnadseffektiviteten är oklar

Många nya cancerläkemedel på väg men kostnadseffektiviteten är oklar

Publicerat 2010-05-05

Forskningen kring nya cancerläkemedel är motorn bakom dagens läkemedelsforskning. 2013 beräknas ett 100-tal nya cancerläkemedel finnas tillgängliga på marknaden. Men kostnadseffektiviteten är ännu inte entydigt utredd. Det framkom vid ett symposium om onkologiska läkemedel anordnad av Läkartidningen nyligen.

Flera av talarna på symposiet ”Onkologiska läkemedel – kunskap och kostnader” var tillika artikelförfattare i Läkartidningen nr 16/10 med tema onkologiska läkemedel.

– Området cancerläkemedel illustrerar väl den generella trenden inom läkemedelsområdet bort från storsäljande ”blockbusters” till högspecialiserade, komplexa, dyra läkemedel för speciella patientgrupper, inledde docent Ylva Böttiger, Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge och medicinsk redaktör på Läkartidningen och lämnade över ordet till temaredaktören professor Nils Wilking.

God överlevnad och höga kostnader

– Svensk cancersjukvård håller mycket god kvalitet och vi har goda siffror på femårsöverlevnad, sade Nils Wilking med hänvisning till Eurocare-4-data redovisade i Lancet Oncology i september 2007. Men Sverige är också med i toppligan kostnadsmässigt med höga direkta och indirekta kostnader.

Cancerläkemedlens andel av cancersjukvården har nästan för­dubblats det senaste decenniet från 8 procent till 15 procent. Det kan förklara varför kostnaderna för cancerläkemedel hamnat i fokus de senaste åren. Detta trots att kostnaden för läkemedelsbehandling av cancer är mindre än 1 procent av alla sjukvårdskostnader och ca 6 procent av de totala läkemedelskostnaderna.

Kostnaderna är dock inte enbart beroende på användning av nya läkemedel. Två tredjedelar av kostnaderna härrör sig till läkemedel som funnits tillgängliga sedan före 1998. Men professor Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockholm betonade också kunskapsbristerna som finns inom den hälsoekonomiska sfären.

– Det finns en betydande osäkerhet om effektiviteten på längre sikt av de flesta läkemedel som introduceras. Kostnadseffektivitet är inte främst en egenskap hos läkemedlet utan hur det används inom ramen för olika diagnos- och behandlingsstrategier. Det krävs mer uppföljning för att de ökade kostnaderna för nya cancerläkemedel ska ge maximal utdelning.

Variationer av oklar orsak

I Läkartidningen redovisas en jämförelse mellan användningen av cancerläkemedel i olika europeiska länder. Det finns stora variationer mellan europeiska länder med hög och låg användning. Sveriges användning motsvarar ungefär genomsnittet för Europa.

Inom Sverige finns också relativt stora regionala skillnader, som ökat på senare år. Störst är variationen för vissa nya cancerläkemedel som bevacizumab vid koloncancer. Orsakerna till variationerna är oklara, men kan delvis förklaras av terapitradition och förskrivarnas attityder till terapin men också yttre faktorer som införande av läkemedelsbudget och prioriteringar vid introduktionen av nya läkemedel. I Läkartidningen föreslår docent Nils Wilking, med.dr Björn Wettermark och professor Bengt Jönsson en nationell medicinsk och hälsoekonomisk bedömning från TLV:s sida.

Jonas Bergh (som deltog i symposiet via Skype) kritiserade utvärderingsmetoderna. De metoder som används i kliniska studier - och som europeiska läkemedelsmyndigheten EMA också efterlyser - siktar på att uppnå en positiv risk- nyttobalans av ett läkemedel i termer av medel- eller medianeffekter utan att särskilja tumörer med olika egenskaper och subpopulationer av patienter som kan ha mest nytta av en behandling. Mer skräddarsydda angreppssätt behövs, menade han.

Viktigt identifiera undergrupper

– Vid utvecklingen av dessa nya läkemedel är det viktigt att identifiera undergrupper av patienter som har stor nytta av behandlingen. Detta kan ske med hjälp av biopsianalyser av tumörernas egenskaper och analyser av hur medlen metaboliseras via nedärvda genetiska polymorfier, sade Jonas Bergh.

Med exemplet trastuzumab visade Jonas Bergh hur man på det sättet kunde sänka antalet patienter som behövdes i kliniska prövningar med en faktor 100, något som han menade att läkemedelsindustrin borde uppmärksamma mer. Individualiserad behandling baserad på molekylärpatologisk analys och ­avancerad funktionell bild­dia­gnostik förväntas sänka kostnaderna för cancerläkemedel, där ökningstakten sedan 2007 redan är på väg nedåt. Många patienter slipper på så sätt också i onödan få en i flera avseenden belastande behandling. ”Lead-time” från kunskap till färdigt läkemedel kan kortas.

Flera av de många cancerläkemedel som godkänts de senaste åren är riktade mot specifika målstrukturer, som i allmänhet uttrycks i såväl normala celler som cancerceller. Därmed finns en risk för biverkningar som tycks vara korrelerad med hur effektivt medlet är mot cancersjukdomen, skriver Jonas Bergh i Läkartidningen. På symposiet betonade han att två tredjedelar av cancerpatienter kommer att dö av okontrollerbar metastaserande sjukdom trots prevention och förfinad kirurgisk och radiologisk behandling.

– Användningen av läkemedel har dock fundamentalt förändrat utfall för många patienter vid bröstcancer och kolorektal cancer. Så halverar exempelvis Tamoxifen risken att dö om man följer kvinnor i 15 år.

Tilläggas kan att det på 1970-talet och början av 1980-talet inte var klarlagt att tamoxifen hade effekt på överlevnaden, och det diskuterades då om medlets höga kostnad var motiverad.

Fruktbara principer för läkemedelsutveckling

Arne Östman, professor, institutionen för onkologi-patologi, Karolinska Institutet talade om principer för utvecklingen av nya cancerläkemedel. Mer än tio nya läkemedel har godkänts, som alla har direkt ursprung i molekylär förståelse av tumörbiologin. Två traditioner inom tumörbiologin har visat sig särskilt fruktbara. Den första traditionen, som utgår från studier av maligna celler, har resulterat i en serie läkemedel, som verkar genom att blockera de proteiner som bygger upp de onkogena signalvägarna.

Den andra huvudtraditionen bygger på insikten att tumörer består av maligna celler och ett så kallat tumörstroma, som är beroende av varandra. Denna tradition ligger bakom de nya behandlingar som verkar genom att blockera kärltillväxt i tumören. Intresset har också vidgats till fibroblaster och inflammatoriska celler, som nu också betraktas som målceller för nya behandlingar.

Till skillnad från klassiska hormoner verkar dessa proteiner huvudsakligen parakrint; de produceras av celler i närheten av målcellerna. De bästa effekterna har setts när dessa läkemedel används vid tumörer där målproteinerna aktiverats genom genetiska förändringar. Ytterligare något tiotal läkemedel som blockerar tillväxtfaktorsignalering förväntas bli godkända under de närmaste 5 åren.

Medel med nya verkningsmekanismer

En serie läkemedel med principiellt nya verkningsmekanismer är också under utveckling. Tre exempel på sådana läkemedel är:

  • Så kallade PARP-hämmare som utnyttjar att tumörceller har defekt DNA-reparation för att få fram en tumörspecifik celldödande effekt.
  • Medel som aktiverar de celldödsstimulerande (apoptotiska) signalvägarna i tumörceller.
  • Medel som exempelvis antikroppen denosumab, vilken för närvarande prövas för att förhindra metastasering till ben genom att hämma RANKL (receptor activator of NF-κBligand), en cytokin som kan utsöndras från såväl normala benceller som tumörceller och som stimulerar bennedbrytning genom aktivering av osteoklaster.

Dessa läkemedel tros komma till störst nytta när de används tillsammans med kemoterapi eller andra målinriktade läkemedel.

En artikel i Läkartidningens temanummer av regiondirektör Sören Olofsson tog fasta på patientens roll. Det är särskilt vikigt att vår kunskap om patienternas inställning till cancervården i dess olika stadier ökar i en tid av ökande resursbehov för att möta fler cancerfall. Självklart är det patienten som måste bestämma vilka umbäranden som är acceptabla för att nå begränsade behandlingsmål, skiver Olofsson.

David Finer

Senast ändrad 2018-01-03