Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Riksstämman: Flernivåanalys ger sannare bild av vårdkvalitet än rankinglistor

Riksstämman: Flernivåanalys ger sannare bild av vårdkvalitet än rankinglistor

Publicerat 2010-12-03

Regionala rankinglistor och öppna jämförelser av exempelvis indikatorer på kvalitet i läkemedelsanvändning är ofta missvisande. Flernivåanalys måste tillämpas för att se om observerade skillnader är av betydelse för patienterna, sa biostatistikern Henrik Ohlsson, Lund i ett symposium om läkemedelsepidemiologi på riksstämman.

Är läkemedelsepidemiologi en väg till jämlik läkemedelsbehandling? var titeln på symposiet, som arrangerades av Svensk Läkemedelsepidemiologisk Förening och leddes av överläkare docent Susanna Wallerstedt, klinisk farmakolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Henrik Ohlsson, biostatistiker, Region Skåne och Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet har analyserat svenska kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning med hjälp av flernivåanalys och studerat den så kallade ICC, intra-klassvariationen mellan värdena för dessa.

Flernivåanalys tar hänsyn till slumpen

Metoden flernivå- eller flernivåregressionsanalys beaktar skillnader i utfall av kvalitetsanalyser på flera nivåer – landsting, vårdenhet, patient - och försöker att vikta deras respektive bidrag till de observerade variationerna. Storleken på ett ICC-värde visar exempelvis hur stor del av variationen i ett utfall som förklaras av landstingen.

Konventionella jämförelser mellan olika sjukhus har kritiserats hårt på senare år, eftersom de tenderar att underskatta slumpens betydelse för observerade skillnader mellan exempelvis hälsoskillnader i olika landsting. Flernivåanalys kompenserar för detta fel.

Medan vanlig regressionsanalys utgår från antagandet att observationerna är okorrelerade med varandra, betraktas observationerna i flernivåanalys som korrelerade inom grupper som sjukhus eller skolor.

Interventioner kan bli orättvisa

Henrik Ohlsson presenterade en studie av skillnader mellan läkemedelsförskrivning i olika landsting i Skåne, som håller på att publicerats. Syftet var att undersöka om det har någon betydelse för patienten vilket landsting denne besöker.

– I vårt material kunde vårdenheterna tillskrivas 20-40 procent av variationen i de valda utfallsvariablerna. Totalt kunde 95 procent av variationen tillskrivas andra faktorer än landstingen och regionerna. Frågan är då om det är fortsatt meningsfullt att presentera rankinglistor och försöka intervenera mot landsting som ligger lågt. Det kan bli ineffektivt och orättvist. Så små skillnader mellan landsting gör rankinglistor olämpliga. Men måste analysera variationen mellan de olika enheterna inom varje nivå för att fånga den korrekta nivån, där det finns skillnader av betydelse och intervenera där.

Niklas Hammar, docent, epidemiolog, adjungerad professor i epidemiologi på institutionen för miljömedicin, Karolinska Institutet och biträdande professor på Astra Zeneca gav en översikt över studier av ojämlik läkemedelsanvändning. Han diskuterade också möjligheterna till läkemedelsepidemiologiska studier med hjälp av Sveriges unika nationella register, där data kan länkas samman för forskningsändamål med hjälp av personnumret.

Sveriges bidrar till ny kunskap

– Det är viktigt att utgå från populationsbaserade studier och förekomst – prevalens, incidens, risk – samt skillnader och effekter. Allt detta kan epidemiologiska studier bidra med. Sverige har internationellt sett goda möjligheter att bidra till ny kunskap här, sade Niklas Hammar.

Som utvecklingsområden angav Niklas Hammar exempelvis att forskare tar fram högklassiga primärvårdsdata som kan länkas till nationella data om läkemedelsanvändning. Vidare behövs mer uppgifter om läkemedelsförskrivning på sjukhus. Det behövs också metoder för jämförelser av läkemedelsanvändningen och dess effekter.

Björn Wettermark, apotekare och läkemedelsepidemiolog, Medicinskt kunskapscentrum diskuterade data om regionala variationer i läkemedelsanvändningen, bland annat från egna studier och den omdiskuterade ”ojämlikhetsrapporten” av IMS Health som nyligen visade på betydande variationer i förskrivningen av några centrala läkemedelsgrupper jämfört med nationella riktlinjer. Rent allmänt kan skillnader bero på en rad faktorer variationer i demografi, sjukdomsprevalens och incidens, läkartäthet, specialistvård och terapitradition. Men att tolka siffrorna och försöka hitta mönster är svårare. Bilden är komplex med många faktorer som styr.

– På 1970-talet visade svenska läkemedelsepidemiologiska studier på liknande variationer som man ser idag. Nu vill vi komma längre och ta reda på varför, sade Björn Wettermark.

Teorier om innovationsdiffusion

Björn Wettermark citerade också teorier om innovationsdiffusion eller hur idéer eller produkter sprids inom bland annat hälso- och sjukvården. Tre kluster av faktorer påverkar spridningshastigheten – innovationens upplevda nytta, överensstämmelse med vad man redan vet och komplexitet, dess så kallade trialability (om det går att göra pilotstudier för att testa idén) och så kallad observability (om andra implementerar den). Men faktorer som kommunikation, organisation, incitament och ledarskap är också viktiga.

Avslutningsvis beskrev Christina Åkerman, generaldirektör vid Läkemedelsverket, arbetet med verkets nya roll sedan regeringsuppdraget att fungera som centrum för en bättre läkemedelsanvändning.

– Hittills har fokus mycket legat på säkerhetssidan, nu vill vi följa nytta-riskbalansen genom ett läkemedels hela livscykel. Sverige har en unik konkurrensfördel tack vare våra register. Och de nordiska länderna publicerar mer än dubbelt fler vetenskapliga artiklar i epidemiologi per invånare än andra länder, sade hon och nämnde äldre, barn, tillgänglighet, följsamhet, aktioner mot illegal användning och att följa receptfritt i detaljhandeln som prioriterade områden.

– Läkemedelsepidemiologin kommer att spela en viktig roll på flera sätt i framtiden, för uppföljning av användningen, för att mäta risk-nytta och ta fram beslutsunderlag för rekommendationer och riktlinjer, avslutade hon.

David Finer

Källa:
  1. Susanna Maria Wallerstedt, Niklas Hammar, Henrik Ohlsson, Björn Wettermark, Christina Åkerman. Läkemedelsepidemiologi - en väg till jämlik läkemedelsbehandling. Symposium på Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 2010-12-01. Abstrakt

  2. Juan Merlo och medarbetare. God vård på lika villkor vid hjärtinfarkt i dagens Sverige
    Geografiska skillnader i dödlighet utan betydelse för den enskilda patienten. Läkartidningen. 2005 (102): 20-23

Senast ändrad 2018-01-03