Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Riksstämman: Reflektera mera vid analgetikaförskrivning

Riksstämman: Reflektera mera vid analgetikaförskrivning

Publicerat 2011-12-09

Smärtpatienten vägrar lämna rummet utan ett recept. Mot bättre vetande skriver du ut medicin. Osmart? Javisst. Men det finns alternativ.

I symposiet ”Ur askan i elden? Analgetika mot långvarig smärta” deltog med dr Jan Persson, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, docent Carl-Olav Stiller, Karolinska universitetssjukhuset, Solna och ordförande i expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar, Jan Rosenberg, överläkare samt psykologen och forskaren Rikard Wicksell, Karolinska universitetssjukhuset.

Wicksell har skrivit sin doktorsavhandling om ACT (Acceptance and Commitment Therapy), ett angreppssätt som i vissa studier visats hjälpa smärtpatienter att hantera smärtan på ett mer effektivt sätt, och därigenom öka funktionsförmågan, trots att smärtintensiteten är lika stark.

– Studier pekar på att det är väldigt svårt att ta bort smärtan hos patienter med icke-malign smärta, och sjukvårdens arsenal står sig ofta slätt, sade Rikard Wicksell.

Analys av beteende och sammanhang

ACT är en utveckling inom kognitiv beteendeterapi. Arbetet utgår från en beteendeanalys, där man studerar faktorer som föregår beteendet, beteendet i sig och konsekvenser av beteendet, som bidrar till att förklara varför det upprepas.

När problem förekommer, som till exempel när smärtpatienter äter för mycket läkemedel, bör analysen göras på alla involverade parter som utgör en del av sammanhanget – patienten, de anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonalen.

– Patientens problembeteenden förklaras av många faktorer, däribland hur vi i sjukvården agerar mot dem. Men, det är egentligen bara vårt eget beteende som vi har kontroll över, så för förskrivare är det därför logiskt att skärskåda hur vi själva agerar, förklarade Rikard Wicksell.

Enligt en självskattning av 325 långvariga smärtpatienter vid anestesiologiska smärtavdelningen, Huddinge sjukhus, förklarade själva smärtan bara 6 procent av funktionsoförmågan. Andra faktorer svarade för 94 procent av smärtan.

– Det verkar därför inte särskilt smart att ensidigt skjuta in sig på smärtreduktion som ett sätt att uppnå bättre funktionsnivå. Det finns föga stöd för långtidsbehandling med analgetika. I vår beteendemedicinska modell är vi självfallet intresserade av att använda mediciner som minskar patientens smärta, men vi försöker också vara snabba med att sätta ut läkemedel om de inte fungerar. Då försöker vi istället hjälpa patienten att öka sin förmåga att agera mer konstruktivt i linje med sina långsiktiga mål även när smärtan finns där, så att patienten ändå kan ha ett meningsfullt liv, sade Rikard Wicksell.

Problematiskt förskrivarbeteende

Jan Persson beskrev flera exempel på problembeteenden hos förskrivaren av analgetika:

  • Ofta saknas utgångs- (baslinje-)värden, som skulle möjliggöra att utvärdera effekterna av gjorda insatser.
  • Kortsiktiga behandlingsvinster prioriteras framför långsiktiga.
  • Det finns brister i anamnesen, exempelvis ingen analys av patientens livssammanhang, inklusive psykologiska incitament för att ta läkemedel.

Rikard Wicksell kompletterade med situationer där förskrivaren kan ha svårt att hålla huvudet kallt.

– Patienten säger ”du är mitt sista hopp, jag lämnar inte rummet, jag vet att det funkar”. Du tror egentligen inte på behandlingen men du har bara tio minuter till nästa patient. Du skriver ut medicin tillsammans med en remiss till sjukgymnasten och en instruktion att bara ta medicinen vid behov.

Effekten blir att vi som förskrivare minskar vår stress och vårt dåliga samvete, och det känns bra att ha gjort något konkret. Men vad har vi egentligen gjort? frågade Rikard Wicksell retoriskt.

– Potentiella negativa långsiktiga effekter är att vi har uppmuntrat patientens tjat, vi har handlat utifrån en oklar evidensbas, patienten kommer att återkomma, ta tid från andra patienter, och vi har kommunicerat att smärtfrihet är uppnåeligt, fast det kanske inte är sant. Självklart har läkemedel en plats, men vi vet inte alltid för vem, så vi behöver tänka flexibelt, våga avsluta behandlingar som inte funkar och framförallt se till att vi mäter före och efter, så vi kan göra adekvata bedömningar, betonade Rikard Wicksell.

Variationer i effekt

Problemet är att det är svårt att tillämpa fynd från den vetenskapliga litteraturen, som ju beskriver fynd på gruppnivå, på den enskilda patienten.

– Det finns stora variationer i effekt, oavsett om det är farmakologisk eller psykologisk behandling. Det finns så många faktorer som kan modifiera utfallet, som kön, smärtduration, smärttyp, psykisk komorbiditet, andra läkemedel. Så det blir en ganska tuff för att säga nästan omöjlig uppgift att på förhand värdera om en viss behandling kommer att fungera för en viss individ, sade Rikard Wicksell.

Jan Persson sammanfattade:

– Återigen pekar detta på vikten av att göra noggranna mätningar i kliniken, att dokumentera och utvärdera ordentligt. Hur ofta gör vi en baslinjesmätning innan vi sätter in medicin? Vår slutsats är också att symtomreduktion och acceptans av smärtan inte är motstridiga begrepp. Vi propagerar för att ta bort de symtom som går. Men när vi inte kan ändra på smärtan, kan vi ändra den kontext i vilken smärtan förekommer, så att patienten kan bete sig mer flexibelt och förändra sitt beteende för att öka funktionsförmågan.

Rikard Wicksell avslutade sin och Jan Perssons dela ava symposiet med fyra punkter:

  • Fokusera även på problembeteenden i analysen av patientens problem.
  • Titta på sammanhanget - vilka faktorer förstärker problembeteendet?
  • Gör en baslinjemätning och utvärdera effekten av medicineringen noggrant.
  • Ta hänsyn även till möjliga beteendemässiga bieffekter av medicineringen.

Brist på studier

Carl-Olav Stiller gjorde en översikt över långtidsstudier för fyra grupper av analgetika – cox-hämmarna, opioiderna, antidepressiva och gabapentinoider.

Han beklagade bristen på så kallade head-to-head-studier av olika cox-hämmare på samma patientpopulation. Begreppet head-to-head syftar på studier där två aktiva läkemedel A och B jämförs med varandra i en och samma studie, istället för att vartdera läkemedlet jämförs mot placebo i separata studier.

– Men inte ens detta räcker för att avgöra ett läkemedels för- och nackdelar, sade Carl-Olav Stiller. För att kunna bedöma skillnader i biverkningar måste man ta reda på om man har använt sig av lägsta effektiva dos för de olika alternativen. Ger man högre doser än nödvändigt ökar biverkningarna onödigt mycket. Att visa skillnader i effekt är svårare, men om den ena gruppen doseras med en relativt lägre dos, så verkar det som om det preparatet är sämre.

Studier som visar att två läkemedel inte skiljer sig åt avseende effekt kan tolkas på olika sätt: Dels kan det bero på att de båda alternativen är lika bra, men det kan också vara så att båda preparaten inte fungerar, eller att studieupplägget inte var tillräckligt känsligt för att avslöja skillnader, på grund av faktorer som bortfall, vida inklusionskriterier med mera.

– Helst skulle man vilja se stora randomiserade studier som jämför flera preparat mot varandra med individualiserade doser och studerar långtidseffekter av behandling längre än sex månader, men det finns inga sådana studier i litteraturen. Slutsatsen blir att alla cox-hämmarna i princip är mer eller mindre lika. För den individuella patienten kan det finnas skillnader, men inte på gruppnivå, sade Carl-Olav Stiller, som bland annat varit expert i genomgången av produktgruppen som gjordes av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV.

Vad gäller opioidanalgetika, gäller samma sak. Det kan finnas individuella preferenser, men när de jämförs mot varandra på gruppnivå, är de lika effektiva och i princip likvärdiga. Alla opioider utövar sin effekt framförallt genom att stimulera µ-receptorn.

Frustrerande med samma verktyg

– Antidepressiva, särskilt tricyklika, används ofta vid neuropatiska smärttillstånd, men återigen finns få head-to-head-jämförelser; oftast jämförs de mot placebo. Detsamma gäller gabapentinoider, där det saknas randomiserade dubbelblinda direkta jämförelser mellan gabapentin och pregabalin. Efter en kort översikt över några olika studier, sammanfattade Carl-Olav Stiller.

– Det är ganska frustrerande att tvingas konstatera att trots hur mycket smärtforskning som helst så sitter vi med samma verktyg som vi hade för omkring ett hundra år sedan.

Jan Persson redogjorde för en multicenterstudie av långsiktig opiatanvändning bland patienter med långvarig smärta bland annat vid Karolinska universitetssjukhuse, Huddinge. Trötthet, sexuella störningar och yrsel var vanliga biverkningar, men anmärkningsvärt nog sade sig de flesta patienter ändå vara nöjda med sin behandling.

– Sammanfattningsvis finns det dåligt vetenskapligt stöd för långtidsbehandling med opioider vid långvarig smärta, men beprövad erfarenhet talar för att en del patienter får en bättre funktionsförmåga och livskvalitet, medan en stor andel slutar på grund av biverkningar, sade Jan Persson.

I den situationen blir det viktigt att identifiera de patienter som behöver opioider, vilket kan möjliggöras genom systematisk uppföljning och baslinjemätningar respektive utvärderingar efter behandlingen.

Vid problembruk gäller det att kartlägga vilka faktorer som vidmakthåller bruket med verktyg från beteendemedicinen. Medicinska verktyg för att komma till rätta med problembrukare är opioidtester, uttrappning, beroendevård och snabbavgiftning (Rapid Opioid Detoxification, ROD).

Snabbavgiftning möjlig uttrappningsmetod

Snabbavgiftning innebär opioidavgiftning under sedering och bedrivs som ett pilotprojekt på smärtmottagningen, Karolinska Huddinge. När konventionella nedtrappningsmetoder inte har varit framgångsrika kan metoden vara aktuell. Erfarenheterna efter sex månader är lovande, sade Jan Rosenberg. Det är viktigt att patienten är motiverad för behandlingen, något som personalen är tränad att hjälpa till med.

Själva snabbavgiftningen går till så att patienten sederas med propofol intravenöst under tre dygn på intensivvårdsavdelning (intubation är sällan nödvändig). Opioiderna sätts ut. Patienten får en infusion av lågdosnaloxon under 24 timmar och klonidin efter avslutad naloxoninfusion. Om patienten får ont efter avgiftning är det olämpligt att ge opioider. Om patienten är välmotiverad, brukar det inte heller behövas. Vid behov kan hydroxizin, prometazin och kanske någon bensodiazepin i så fall användas.

– Är metoden kostnadseffektiv? Intensivvård kostar omkring 40 000 kronor dygnet, men en av fördelarna är just snabbheten. Nackdelar är att det är en passiv metod, där patienten bara sover, att den har en air av exklusivitet och att den är resurskrävande, och det kan vara svårt att hitta intensivvårdsplatser. Sammanlagt har vi genomfört snabbavgiftning på 17 patienter, av vilka 14 är opioidfria efter ett års uppföljning, berättade Jan Rosenberg.

David Finer

Senast ändrad 2018-01-05