Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Riksstämman: Specialister oense om testosteronbehandling

Riksstämman: Specialister oense om testosteronbehandling

Publicerat 2012-11-30

Onsdagens symposium om testeronbehandling av män samarrangerades av sektionerna för allmänmedicin respektive andrologi. Men specialisterna saknade en samsyn kring problemet och behovet av ett vårdprogram.

Programpunkten på riksstämman bottnade delvis i kontroversen kring en testeronkampanj som drevs av ett stort läkemedelsbolag under 2011.

Kritik för sjukdomsmångleri

Kampanjen kritiserades av bland andra allmänläkare och sjuksköterskor som "sjukdomsmångleri" (disease-mongering), alltså att sälja en medicin genom att marknadsföra en sjukdom som medicinen sägs bota. Specialister i andrologi däremot menade att sjukdomen var ett reellt problem och behandling befogad.

Under riksstämmosymposiet manifesterade specialisterna i allmänmedicin respektive andrologi och endokrinologi olika syn på sakfrågan och delvis också på evidensen. Två av de främsta kritikerna fanns på plats: Jan Håkansson, distriktsläkare i Krokom och ordförande i läkemedelsrådet, Jämlands läns läkemedelskommitté och Staffan Svensson, ST-läkare, Angereds vårdcentral, liksom en av de främsta tillskyndarna i debatten docent Stefan Arver, Centrum för andrologi och sexualmedicin/Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.

Definition på hypogonadism

Hypogonadism betyder ett lågt testosteronvärde och symtom som kan vara relaterade till den låga nivån. Diagnosen ställs utifrån en kombination av laboratoriefynd och klinisk bedömning.

Bland symtom som starkt talar för hypogonadism märks utebliven pubertetsutveckling, minskad eller avsaknad av libido, minskad förekomst av spontana erektioner, gynekomasti, små testiklar, nedsatt fertilitet, osteopeni/osteoporos, minskad muskelmassa och muskelstyrka samt blodvallningar och svettningar.

Bland mera subtila symtom märks minskad energi och motivation, koncentrationssvårigheter, ökad aggressivitet, dystymi/depression, en viss typ av anemi, minskad arbetskapacitet, både fysiskt och psykiskt, ökat sömnbehov och ökat BMI.

Ovannämnda symtom är baserade på kliniska observationer av hypogonada män och från interventionsstudier vid testosteronbehandling av hypogonadala män.

Stor underbehandling

Det finns ingen nivå av testosteron som definierar skillnaden mellan normal och subnormal nivå. Serumtestosteron >12 nmol/l är sannolikt normalt medan värden <8 nmol/l sannolikt visar på brist. Nivåer mellan 8 och 12 nmol/l är en gråzon.

Arver förordade inte screening av testosteron hos män över en viss ålder. Dock är låga testosteronnivåer statistiskt kopplade till ökad risk för utveckling av metabola syndromet, typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom.

– Frågan är om det finns män som behöver behandling och hur många som lider i onödan. Utan att nämna siffror anser jag att det finns en stor underbehandling, sade Arver.

Andra möjliga orsaker

Jan Håkansson ville prata om diagnostiken ur allmänläkarens synvinkel.

– För de subtila symtomen finns många tänkbara differentaldiagnostiska orsaker: kardiovaskulära, neurologiska, endokrinologiska, psykiatriska, psykosociala faktorer och existentiella. Är det inte naturligt att tappa förmågor med åldern? Har vi kanske överdrivna förväntningar på att män alltid ska vara aktiva och starka?

Håkansson höll med om att det finns ett samband mellan lågt testosteron och de nämnda symtomen, men är det ett orsakssamband och i vilken riktning går det, frågade han.

– Är det lågt testosteron som ger sjuklighet och dödlighet eller tvärtom? Och kan fynd gällande endogent testosteron automatiskt överföras till behandling med exogent testosteron? Svaret är nej. Det krävs randomiserade kontrollerade prövningar för att besvara den frågan.

I samband med kampanjen i fjol, angreps Håkansson och de andra kritikerna såsom varande ovetenskapliga för att de avrådde från behandling, men den hållningen har stöd av internationella riktlinjer och amerikanska läkarsällskap, sade Håkansson. Orsakssambandet mellan icke-specifika, åldersrelaterade symtom och låga testosteronnivåer är osäkert.

– Men det är inte lätt att handlägga frågan. Det gäller många män. I debatten 2011 förekom prevalenssiffror på lågt testosteron för män över 50 år på 4–5 procent, sade Håkansson.

Stor kulturförändring

Staffan Svensson, klinisk farmakolog och ST-läkare vid Angereds vårdcentral, deltog i debatten. Även han framträdde 2011 i kritiska debattartiklar mot testosteronkampanjen.

Svensson frågade i vilken grad vi har att göra med en patologi – hypogonadism – som måste behandlas, och i vilken grad det gäller en potentiellt mycket stor grupp som skulle ha nytta testosteronbehandling? Vad är kravet för att göra en sån stor förändring i kulturen som skulle krävas i det senare fallet?

– Det krävs randomiserade kliniska prövningar, som inte bara mäter surrogatvariabler utan hårda utfall som stroke, och med lång uppföljningstid som belyser nytta och skada på sikt. Sådan evidens saknas, sade Staffan Svensson.

Samtidigt pekade han på en serie observationer om en ökad risk för hjärt-kärlhändelser och typ 2-diabetes vid låga testosteronnivåer, och dessa patienter bör erbjudas testosteron.

Paralleller till östrogenbehandling

Svensson drog paralleller till substitutionsbehandling av kvinnor med östrogen (HRT). Även denna föregicks av en intensiv marknadsföring, och förskrivningen ökade trots avsaknad av bevis, menade han.

När Womens heart initiatives östrogen-/gestagenstudie kom 2002, som bland annat visade på skadliga långtidseffekter (ökning av bröstcancer), så sjönk östrogenanvändningen drastiskt. Också i det fallet fanns resonemang om att sjunkande hormonnivåer i en åldrande befolkning med nödvändighet var patologisk.

Sammanfattningsvis menade Svensson att evidens saknas för testosteronbehandling av äldre män med så kallad late onset hypogonadism. Behandlingen ska betraktas som experimentell och bara användas under kontrollerade former. Mätning och screening bör undvikas. Primärvården bör å andra sidan uppmärksamma fall av klassisk hypogonadism.

Belysa hönan och ägget

Jan-Erik Damber, professor, avdelningen för urologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet höll med om de tidigare talarnas resonemang om sambandet mellan sjukdomsbesvär och lågt testosteron.

– Vi vet inte exakt vad som är hönan och ägget. Det återstår att belysa, sade Damber.

Damber citerade en europeisk prospektiv, randomiserad studie som visade att ett testosteronplåster hade en positiv effekt på kroppsfett och kolestorolvärden.

Han diskuterade också misstankarna om att testosteronbehandling skulle öka vattenkastning. Men flera små studier visar sammantaget att det inte finns någon ökad risk för negativ påverkan på vattenkastningen.

Inte heller finns det någon evidens för farhågan att förhöjt serumtestosteron ökar risken att utveckla prostatacancer. USA:s National cancer institute publicerade 2008 en metaanalys av 18 studier som gav ett entydigt nej på den frågan.

En besläktad fråga har varit om det faktum att män med hypogonadism har lägre PSA-nivåer kan maskera risken för prostatacancer, och om behandling med testosteron innebär ökad risk. Men att ge män med hypogonadism testosteron innebär ingen ökad risk för prostatacancer.

Konsensus med förhinder

Aleksander Giwercman, Reproduktionsmedicinskt centrum, Skånes universitetssjukhus Malmö, Lunds universitet avslutade dagen med en framtidsspaning. Han uttryckte förhoppningen om att specialisterna skulle komma fram till konsensus kring frågan om testosteronbehandling.

– Vi har en patientgrupp i potentiellt behov av testosteronsubstitution, men vi är inte överens om hur många och saknar kunskap om riskfaktorer och långtidskomplikationer av hormonbrist. Vi saknar också en gemensam definition av "syndromet", av behandlingsindikationer och rollfördelningen mellan olika specialister. Samtidigt kan vi inte bara säga att vi väntar fem tio år och avvaktar resultat av dubbelblinda randomiserade kliniska prövningar. Vi måste ha riktlinjer för vilka som behöver och inte behöver behandling.

Giwercman nämnde också behov av ett gemensamt utbildningsprogram inom primärvård, på centrallasarett och universitetssjukhus.

I diskussionen konstaterade Stefan Arver att de olika talarna "verkade komma från olika planeter", och mötet lyckades inte heller uppnå någon konsensus i frågorna.

Staffan Svensson avvisade bestämt behovet av vårdprogram för testosteronbehandling. Däremot tycktes talarna vara överens om behovet av randomiserade kliniska prövningar för att säkerställa långtidseffekter och biverkningar, bland annat. Deltagarna var också eniga om att industrin inte skulle vara inblandade i eventuella framtida riktlinjearbeten.

David Finer

Senast ändrad 2018-01-08