Fyra viktiga läkemedel för den palliativa vården i livets slutskede

Döende patienter får i de flesta fall inte tillgång till nödvändiga symtomlindande läkemedel, trots att effektiva sådana finns, konstaterar experter från Sverige, Tyskland, Storbritannien och Slovenien i en artikel i tidskriften Journal of Palliative Medicine. Författarna representerar också EU-projektet Opcare9 med syfte att optimera vården i livets slutskede för cancerpatienter.

Delfistudie med 135 läkare

Forskarna har gjort en så kallad delfiundersökning bland 135 kliniskt verksamma läkare inom palliativ vård i nio länder. Delfimetoden är ett sätt att – med hjälp av anonyma svar som får cirkulera mellan deltagarna i olika "rundor" – snabbt nå enighet mellan individer med olika perspektiv, utan att dessa behöver träffas fysiskt.

Läkarna tillfrågades om vilka läkemedel de skulle välja i första och andra hand för att mildra ångest, andnöd, illamående, smärtor, slem i luftvägarna och förvirring/oro i livets slutskede.

Utifrån en lista på 35 läkemedel som omnämndes minst två gånger i den första rundan, ordnades en andra omgång för att enas om ett fåtal essentiella läkemedel för symtomlindring under livets sista 48 timmar.

Fyra läkemedel föreslås

På grundval av delfiundersökningen och annan litteratur rekommenderar experterna att fyra läkemedel ska finnas tillgängliga i alla vårdmiljöer där man tar hand om döende cancerpatienter:

• en opioid – om möjligt morfin, då det är välkänt och ganska billigt
• en bensodiazepin – helst midazolam, eftersom det är en kortverkande, vältolererad substans, som kan användas både för subkutan injektion och för infusion
• ett antipsykotiskt läkemedel – helst haloperidol, som också är effektivt mot illamående och uppkastningar, delirium och hallucinationer
• ett läkemedel med antikolinerg effekt mot slem i luftvägarna.

Ju närmare individer kommer döden, desto mindre sjukdomsspecifika symtom tenderar de att ha. Därför skulle rekommendationen kunna vidgas till att gälla alla patienter i livets slutskede, oavsett diagnos. Bristen på fullgod evidens för farmakologisk behandling av symtom hos patienter i livets slutskede aktualiserar behovet av mer vetenskapliga studier inom palliativ vård, påpekar författarna också.

Fyra nyckelfaktorer

Arbetsgruppen identifierar också fyra nyckelfaktorer när det gäller att optimera läkemedelsbehandlingen av symtom i livets slutskede. Man bör:

• vara medveten om vilka läkemedel som är essentiella
• känna till hur läkemedlen ska användas
• ha tillgång till de nämnda läkemedlen för symtomlindring
• förskriva till den döende patienten på individuell basis.

– Ovanstående nyckelfaktorer kan tyckas självklara, men man bör vara medveten om att läkemedel många gånger används på olika sätt inom skilda specialiteter. Kunskap om medicinering till döende patienter är därför viktig. Studien stärker användningen av den läkemedelsbehandling som nu alltmer används inom den palliativa vården, en behandling som bör finnas tillgänglig för samtliga döende patienter oavsett diagnos, säger Marita Lagergren Lindberg, överläkare, medlem i expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar.

Socialstyrelsen har nyligen publicerat nationella riktlinjer och indikatorer för god palliativ vård. Här ingår också rekommendationer om läkemedelsbehandling av trötthetssyndrom i livets slutskede, vid förstoppning orsakad av opioider och vid förvirringstillstånd. Riktlinjerna har remissbehandlats, och Stockholms läns landsting har skickat in synpunkter.

David Finer

1. Lindqvist O, Lundquist G, Dickman A, Bükki J, Lunder U, Hagelin CL et al. Four Essential Drugs Needed for Quality Care of the Dying: A Delphi-Study Based International Expert Consensus Opinion. J Palliat Med. 2013 Jan;16(1):38-43. PubMed
   
2. Socialstyrelsen. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede – Vägledning, rekommendationer och indikatorer 2013
   
3. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014