Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

  • Start
  • / Nyheter
  • / Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer

Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer

Publicerat 2013-11-05

Tre nya orala antikoagulantia (NOAK) – trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) samt faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) – har nu subvention för prevention av stroke vid icke valvulärt förmaksflimmer. De nya medlen är viktiga tillskott till behandlingsarsenalen. De är ännu relativt eller mycket litet beprövade i vanlig sjukvård varför de bör introduceras med omsorg och med en god uppföljning. Warfarinbehandling rekommenderas tills vidare i första hand medan NOAK kan vara lämpliga för vissa patienter och i vissa situationer. För patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är warfarin det enda rekommenderade medlet.

Alla tre NOAK har visat likartad eller bättre förbyggande av stroke och likartad eller lägre risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin (PK-INR mål 2,03,0) i multinationella studier med 6 000–9 000 patienter per behandlingsgrupp och 1,62 års medianuppföljning.

Risken för hjärnblödning var lägre med alla tre NOAK men risken för allvarlig GI blödning var högre med dabigatran i normaldos och med rivaroxaban, men inte med apixaban, jämfört med warfarin. Warfarinbehandlingens kvalitet har varierat påtagligt mellan regioner och studiernas resultat kan inte enkelt generaliseras till länder med en välskött warfarinbehandling såsom Sverige.

NOAK är minst lika effektiva och säkra som warfarin i den kontrollerade kliniska prövningssituationen men det garanterar inte samma effekt och säkerhet i sjukvården. Apixaban och warfarin har dokumentation som visar en väsentligt bättre strokeprofylax utan betydelsefullt fler blödningar jämfört med ASA; antikoagulantiabehandling bör därför prioriteras före ASA om inte annan indikation för ASA föreligger.

Dosreduktion vid dålig njurfunktion

Alla tre NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion och de bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 2530 ml/min. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är mest (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende. För patienter som är äldre och/eller har sänkt njurfunktion, patienter med dyspeptiska besvär och/eller patienter med ischemisk hjärtsjukdom är dabigatran mindre lämpligt än faktor Xa-hämmarna. För patienter med leversjukdom eller leverpåverkan finns färre restriktioner med dabigatran än med faktor Xa hämmarna vilka i stor utsträckning elimineras hepatiskt/biliärt.

Som vid behandling med warfarin måste läkemedelsinteraktioner beaktas. Alla NOAK interagerar via P-glykoprotein med amiodaron/dronedaron och kalciumantagonister vilka används vid förmaksflimmer samt med ett antal andra läkemedel. Faktor Xa-hämmarna interagerar dessutom med läkemedel som hämmar eller inducerar CYP3A4. Rivaroxabans endosregim medför både för- och nackdelar jämfört med dabigatran och apixaban som doseras x 2. Dabigatrans kapslar innehåller allergena färgämnen och får inte avlägsnas från sin blisterförpackning på grund av fuktkänslighet.

Ingen antidot

Specifika antidoter saknas för alla tre NOAK men effekten borde lättare kunna reverseras för faktor Xa-hämmarna (med protrombinkomplex koncentrat) än för den direktverkande trombinhämmaren dabigatran som hämmar slutsteget i koagulationskaskaden. Alla som kan komma i kontakt med NOAK-behandlade patienter i akuta situationer och inför olika interventioner bör ha kunskap om läkemedlen. Patienterna måste vara välinformerade och väl uppföljda. "AK-brickor" bör användas även av NOAK-behandlade patienter.

Vid val av NOAK som alternativ till warfarinbehandling bör skillnader mellan läkemedlen och patientspecifika egenskaper inklusive övrig behandling beaktas. För samtliga NOAK bör doseringarna anpassas för vissa patientkategorier och till exempel vid misstanke om betydelsefull interaktion med annat läkemedel. Samtidig trombocythämmande behandling ökar blödningsrisken; NOAK bör ej kombineras med potenta ADP-receptorhämmare som tikagrelor (Brilique) eller prasugrel (Efient).

Monitorering av NOAK-effekter anses emellertid inte behövas. Speciella tester krävs för bedömning av behandlingsintensiteten för dosjustering och/eller i akuta situationer. En klok användning av validerade tester torde i framtiden kunna leda till en bättre och säkrare NOAK-behandling. Erfarenheterna av att hantera utebliven effekt eller allvarliga blödningar och invasiva ingrepp under NOAK-behandling är ännu mycket begränsade. All antikoagulantiabehandling innebär en balansgång mellan trombo-emboli och blödning och NOAKs skall hanteras med samma respekt som warfarin.

Sammantaget bedömer vi att faktor Xa hämmarna har vissa fördelar framför dabigatran. Dabigatran är emellertid det hittills mest använda medlet och erfarenheterna av NOAK-behandling i sjukvården är ännu begränsade. Warfarin är fortsatt det rekommenderade förstahandsalternativet. NOAK-behandling på icke studerade indikationer bör undvikas.

Stockholms läns läkemedelskommitté, Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar och projektet "Nya antikoagulantia i SLL".

Huvudförfattare: Paul Hjemdahl, professor/överläkare, ordförande i Expertrådet, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Senast ändrad 2018-04-18