Många nya biosimilarer på gång

Professionen behöver gå samman kring ett strukturerat införande av nya biosimilarer i svensk vård. Med gemensamma protokoll för uppföljning skulle kunskapen om biosimilarer öka och användningen bli tryggare. Det var något som framkom vid Stockholms läns läkemedelskommittés hearing om biosimilarer.

─ TNF-alfahämmarna är bra läkemedel och det är inte säkert att vi har en överförskrivning idag. Det bästa vore om professionen kan samlas kring gemensamma uppföljningsprotokoll vid användningen av de nya biosimilarerna. Då blir det kunskapsbaserad vård, sa Eva Andersén Karlsson, ordförande i läkemedelskommittén.

Hon uppmanade expertråden att söka medel från läkemedelskommittén för att studera hur biosimilarer kan användas i praktiken inom Stockholms läns landsting, till exempel hur nyinsättning av biosimilarer kan ske och följas upp.

Det finns idag en del frågor kvar att besvara kring användningen av generiska bioteknologiska produkter, så kallade biosimilarer. Läkemedelskommittén hade därför arrangerat en hearing tillsammans med sina expertråd för analgetika och reumatologiska sjukdomar, gastroenterologiska sjukdomar och hudsjukdomar. De läkemedelsföretag som står bakom TNF-alfahämmaren infliximab (Remicade) och företagen bakom två biosimilarer till den hade bjudits in. Syftet var att besvara frågor om framtagning och användning av produkterna. Företagen som tillhandahåller biosimilarerna avböjde dock inbjudan med kort varsel med hänvisning till patent. Hearingen inleddes med en föreläsning från Läkemedelsverket.

Under diskussionen som tog vid efter hearingen framkom det att kliniker har ett stort ansvar för att biosimilarer studeras och införs systematiskt i vården. Det går inte att förvänta sig att läkemedelsindustrin kommer att genomföra några jämförande studier av byte mellan olika preparat. Idag är det inte heller aktuellt med något generiskt utbyte av biosimilarer på apotek. Eventuella byten till billigare biosimilarer kommer därför att ske hos förskrivare. Kvalitetsregister nämndes som den självklara möjligheten att följa upp förskrivningen, och de måste ses över så att det sedan går att göra nödvändiga sammanställningar och jämförelser av effekt och säkerhet med biosimilarer i jämförelse med originalpreparat.

─ Det är viktigt att ha en dialog med förskrivarna och kartlägga huruvida det föreligger en osäkerhet inför introduktionen av biosimilarer. Om det finns kunskapsluckor bör man underlätta för förskrivare att ta fram egna data som genereras efter randomisering mellan olika behandlingar som bedöms som likvärdiga, alltså originalläkemedel jämfört med biosimilar. Det gäller till exempel för olika indikationer, som inte har prövats direkt, menade Carl-Olav Stiller, ordförande för expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

I Norge switchar man

I Norge introducerades nya biosimilarer för infliximab tidigt. Där har myndigheterna dessutom lyckats förhandla till sig rabatter för de nya läkemedlen som sänker kostnaden med mellan 33 och 39 procent i förhållande till det norska listpriset. Originalpreparatet ligger däremot kvar på samma prisnivå som tidigare. Norge har därför också börjat att systematiskt ställa över patienter som står på infliximab till biosimilarer, så kallad switch. Ett exempel på det finns i Drammen där ett 50-tal patienter nu har förts över till biosimilarer och erfarenheten är än så länge god.

─ Att påbörja en ny behandling med biosimilarer är det som är minst kontroversiellt. Det är svårare med en switch till biosimilar under pågående behandling eftersom det saknas studier på det. Frågan är hur många norrmän som behöver switchas innan vi kan känna oss trygga. Räcker det med 1 000 eller behöver vi 2 000 eller 5 000, frågade Carl-Olav Stiller.

Den största oron vid byte mellan biosimilarer och orignalprodukt gäller kanske risk för oväntad immunreaktion och att säkerhet och effekt ska skilja sig från originalet.

Inget nytt fenomen

Det finns redan nu ett antal biosimilarer på marknaden, till exempel filgrastim, epoetin, somatropin och insulin och det är en hel rad nya substanser på väg in. De kommande biosimilarerna utgörs av antikroppar som är större och mer komplexa molekyler än de biosimilarer som redan är lanserade i Sverige.

─ När det gäller till exempel insulin har vi idag ganska stor erfarenhet av att byta patientens bioteknologiska läkemedel under uppsikt av läkaren. På så sätt är det här inget nytt fenomen. Men det är ett fenomen som växer, sa Ann Johnsson, kvalitetsutredare och senior expert vid Läkemedelsverket.

Hon och kollegan Helena Möllby, reumatolog och klinisk utredare på Läkemedelsverket, föreläste om det regelverk som omgärdar biosimilarer. Definitionen av biosimilarer är densamma som för generiska läkemedel, det vill säga att det ska vara samma substans som i originalet, samma styrka och läkemedelsform. Det ska också finnas lång erfarenhet av att använda ursprungsläkemedlet inom EU. Men medan generiska molekyler är identiska med originalet så kan det finnas små skillnader mellan biosimilarer och deras originalprodukt. Biosimilarer är oftast stora molekyler som är svårare att karaktärisera och som visar större variabilitet i produktion. En bioteknologisk produkt definieras av tillverkningsprocessen och de ska därför godkännas tillsammans. Om tillverkningsprocessen förändras efter godkännandet måste även förändringen hanteras av myndigheterna. Det gäller också till exempel en förändring av råvaruleverantör.

– Remicade har ändrat process flera gånger men varje ändring ska godkännas av oss. Det här är inget som företagen får göra okontrollerat. Om det är betydande skillnader ska företagen göra nya kliniska studier, sa Ann Johnsson.

För biosimilarer krävs därför en jämförande och mer omfattande kvalitetskontroll än för andra generiska läkemedel. Studier av bindning till receptorer och biologisk aktivitet ska göras.

Inga kliniska skillnader

I slutändan ska det inte finnas några kliniskt meningsfulla skillnader i säkerhet, effekt och renhet mellan en biosimilar och dess originalprodukt. Detta ska bekräftas i farmakokinetiska studier och i studier som undersöker säkerhet, effekt och immunogenicitet. Men det här behöver inte göras på samtliga godkända indikationer. Ett läkemedel som uppfyller kraven för biosimilar får flera indikationer godkända vid samma tillfälle, på samma sätt som ett generikum. Biosimilarerna Remsima och Inflektra har till exempel fått Remicades samtliga åtta indikationer godkända men de kliniska studierna är endast gjorda på reumatoid artrit och ankyloserande spondylit.

Karin Nordin