Samband mellan sömnbesvär och ökad sjuklighet hos äldre

Svensk förening för äldrepsykiatri och Stockholms läns läkemedelskommitté (expertrådet för psykiatri och geriatrik) var arrangörer för symposiet, som hölls på Nobel forum, Karolinska institutet för ST-läkare och andra intresserade.

Elizabeth Aller, överläkare, ordförande i Svensk förening för äldrepsykiatri inledde med att betona vikten av ökad kunskap om sömnstörningar, som många äldre av olika skäl drabbas av.

Kunskaperna är på sina håll dåliga på klinikerna, exempelvis om att en del äldre inte kan sova på grund av att de är hungriga. Då kan ett mål mat vara mer adekvat än en extra dos sömnmedel.

Checklista för husläkare

Yvonne Freund-Levi, överläkare, med dr, Karolinska universitetssjukhuset, kognitiv psykoterapeut och ledamot av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för geriatriska sjukdomar presenterade en checklista för husläkare om möjliga orsaker till sömnproblem:

1. Nydebuterade psykiska sjukdomar (depression, oro, ångest, demens).

2. Tidigare sömnlöshetssjukdom.

3. Psykogena faktorer.

4. Kroppslig sjukdom.

5. Läkemedel som tramadol (kan ge ökad risk för illamående och centralnervösa biverkningar) eller propiomazin (kan ge dagtrötthet hos äldre och extrapyramidala symtom som restless legs).

Det är viktigt för läkare i kartläggningen av besvären att samarbeta med de personalkategorier som kommer patienterna nära, som sjuksköterskor.

Eventuell läkemedelsbehandling bör inledas med låga doser av läkemedel med kort halveringstid som zopiklon. Bensodiazepiner kan ge dagtrötthet och bidra till ortostatism och fallolyckor. Mirtazapin kan ges till patienter med oro och ångest men minska doserna, om sömnmedel ges parallellt. Gör alltid avbrott i behandlingen för avstämning.

Sammanfattningsvis rådde Yvonne Freund-Levi att inleda med icke-farmakologiska metoder med grundbulten information om bland annat god sömnhygien, förslagsvis med hjälp av en sömndagbok. Internetbaserad kognitiv beteendeterapi är också effektiv enligt en SBU-utredning.

Vidare manade hon till att behandla andra sjukdomar som depression och ångest men undvika långvarigt bruk av sömnmedel. Hon rekommenderade också Läkemedelsverkets hemsida.

Nedsatt sömntryck hos äldre

Lena Mallon, överläkare, Säters psykiatriska klinik diskuterade åldersrelaterade förändringar i sömnvanor, orsaker till sömnbesvär hos äldre och konsekvenser av att sömnen förändras när vi blir äldre.

Den cirkadianska tvåfasmodellen är beroende av att vi genom dagens aktiviteter bygger upp ett sömntryck, men hos äldre kan sömntrycket vara nedsatt. Styrkan i dygnsrytmen försvagas, och svängningarna fasförskjuts, så att vi med stigande ålder blir tröttare tidigare och vaknar tidigare.

Äldre är för övrigt en mycket heterogen kategori, det är för snävt att tala om dem som en enhetlig grupp. De flesta åldersrelaterade förändringar sker dessutom före 60 års ålder, förutsatt att individens hälsa är god, sade Lena Mallon.

En studie av svenska folkets sömnvanor av Mallon och medarbetare visade att vi i genomsnitt sover 6,8 timmar på vardagar och 7,8 timmar på helgerna (60–69 åringar sov motsvarande 6,9 respektive 7,2 timmar). För männen ökar sömntiden något efter 60 år, för kvinnor minskar den något. Kvinnor uppger för övrigt mer besvär än män i alla åldrar.

Lena Mallon citerade en studie av Klerman och medarbetare från 2008. Studien visade att äldre inte var sömnigare på dagen, trots att de sov kortare tid på natten och vaknade flera gånger. Orsaken är sannolikt att äldre har sämre sömnförmåga och minskat sömnbehov. En studie av Vitello och medarbetare från 2002 visade att förekomsten av insomni bland friska äldre bara är 2,1 procent.

För diagnosen insomni enligt DSM-4 krävs:

• Svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller en känsla av att inte bli utsövd under minst en månad.
• Att sömnstörningen eller den åtföljande dagtröttheten orsakar lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden.

Jerker Hetta kompletterade senare i programmet med mer detaljerade kriterier på insomni, bland annnat:

• över 40 minuters förlängd insomningstid
• avbruten sömn
• över 45 min vakenhet eller fler än tre uppvaknanden per natt
• för tidigt morgonuppvaknande med total sömntid under 6 timmar eller mindre än 80 procent av natten.

I Sverige är prevalensen för insomni jämförbar med den för andra länder – 10,5 procent med högre siffror för kvinnor (13,6 procent mot 7,1 procent för män). I motsats till en utbredd föreställning, är det inte äldre som lider av mest sömnlöshet utan medelålders kvinnor.

Samsjuklighet vanlig

Samsjuklighet mellan sömnproblem och andra sjukdomar är vanlig. Starkaste sambanden finns för depression, magtarmbesvär, fibromyalgi och värk. En lång rad andra tillstånd kan ses som konsekvenser av sömnproblem som trötthet, minnes-/koncentrationsbesvär, muskelvärk, koordinationssvårigheter, övervikt, hjärt-kärlsjukdom, för tidigt åldrande, olyckor och för tidig död.

Obstruktiv sömnapné är troligen underdiagnosticerad hos äldre kvinnor (varav många är änkor och inte har någon partner som skulle kunna vittna om deras besvär). Efter menopausen är tillståndet nästan lika vanligt hos kvinnor som hos män.

Också restless legs är vanligt i samband med sömnproblem, med ökande förekomst med stigande ålder och mest hos kvinnor, där över 13 procent över 50 års ålder har besvär. Hos kvinnor ökar restless legs i kombination med dagtrötthet risken för för tidig död.

Att titta igenom patientens läkemedelslista, om de har sömnproblem, är ingen dum idé, menade Lena Mallon.

Till läkemedel som kan ge sömnbesvär hör (förutom de ovannämnda) antidepressiva, CNS-stimulerande läkemedel (koffein, efedrin), antihypertensiva läkemedel som propranolol, teofyllin, parkinsonläkemedel och steroider.

Lena Mallon rådde behandlande läkare att se sömnlösheten i ett 24-timmars perspektiv mot bakgrund av den äldres livsföring i övrigt.

Fråga patienten om tupplur

Vad gäller tupplurens för- och nackdelar är meningarna delade. Hos yngre har en kort tupplur visat sig vara bra för korttidsminnet. Olika studier pekar på samband mellan tuppluren och något ökad eller minskad mortalitet.

– Det är svårt att alltid luta sig mot vetenskapen i det här fallet. Man får inte vara så dogmatisk. Bäst är att fråga personen ifråga om de mår bra av en tupplur och om de ändå kan sova hyfsat väl, sade Mallon.

Beträffande insomni och kognition ses sömnstörningar som symtom vid neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers sjukdom. Djurmodeller visar att sömnrestriktion ökar bildningen av betaamyloida plack. I en studie i Jama av Beiser och medarbetare 2009 av 785 individer utan demens sågs däremot ett samband mellan höga halter leptin och minskad risk för demens och Alzheimer.

I en klassisk studie av Spiegel och medarbetare publicerad 1999 mättes hormoner hos friska människor som utsattes för påtvingad sömnbrist. Några effekter blev att deras sockersug ökade, och att halterna av leptin minskade. Leptin har betydelse för minnesfunktionen.

7 timmar per natt optimalt

Av en stor amerikansk studie på en miljon individer av Krikpe och medarbetare rapporterad i Arch Gen Psych 2001 framgick att 7 timmars sömn per natt gav bäst överlevnad med överdödlighet bland personer som sov både kortare och längre.

En studie av Mallon och medarbetare i J Intern Med, 2002 av insomni och mortalitet hos män 45–65 år med 12 års uppföljning visade ingen påverkan på total dödlighet. Däremot var risken för hjärtkärlsjukdom trefaldigt förhöjd hos de sömnlösa. Slutligen visade en studie av Dew och medarbetare i Psychosom Med 2003 att de som har en oroligare sömn liksom en sömnlatens går en för tidig död till mötes.

Sammanfattningsvis:

• Objektivt sett förändras sömnen föga efter 60 hos friska personer.
• Äldre behöver mindre sömn än yngre.
• Se sömnen i ett dygnsperspektiv!
• Sömnbesvär hos äldre har ofta samband med annan sjuklighet.
• Sömnbesvär kan vara markör för neurodegenerativa sjukdomar.
• Sömnbesvär kan leda till för tidig död.

Sömnens återuppbyggande roll

Gaby Badre, docent, SDS-kliniken i Göteborg talade bland annat om dygnsrytm och sömn vid neurodegenerativa sjukdomar. Sömnstörningar är en av de vanligaste orsakerna till institutionalisering av äldre dementa patienter, där 25–50 procent kan ha svår nattlig rastlöshet och mycket störd dygnsrytm. Sömnstörningar (exempelvis udda rörelser eller avvikande beteende under REM-sömn) kan vara första tecknet på neurodegenerativa sjukdomar. Han redogjorde för nya rön om sömnens återuppbyggande roll.

När vi är vakna frisätts avfallsprodukter som ett resultat av cellernas aktivitet, och dessa ackumuleras. I kroppen i övrigt renas dessa normalt av lymfan, men lymfan kan inte gå in i hjärnan på grund av blodhjärnbarriären. Hjärnan har därför ett eget slutet reningssystem (GLYMPH), som pumpar cerebrospinalvätska genom hjärnan och hämtar upp avfallet in i blodomloppet.

Under sömnen minskar cellerna i hjärnan med 60 procent, så att det är mer utrymme mellan dem, och avfallet kan avlägsnas tio gånger aktivare än under den vakna perioden.

Badre pekade också på några huvudpunkter i den icke-farmakologiska behandlingen av sömnlöshet.

• Akupunktur och yoga har setts ge en viss förbättring av sömnkvaliteten hos äldre med demens.
• Det är viktigt att fastställa orsaken till sömnproblem och initiera särskild behandling.
• Begränsa tupplurar till tidigt på eftermiddagen.
• Justera läkemedelslistan.
• Undvik koffein.
• Förbättra miljön vad gäller ljus, ljud, och andra faktorer. Använd eventuellt ljusterapi.
• Se över näringsstatus.

Viktigt tro på patienten

Jerker Hetta, Karolinska institutet citerade Linnés ord om sömnens betydelse som "ett helt förunderligt phaenomenon. Utom den hjelpa medicamenter intet."

Läkemedelsstatistiken visar att det är människor över 60, framförallt kvinnor, som är de stora användarna av sömnmedel. Men användningen ökar i alla åldrar, där det ofta samförskrivs med andra mediciner, som antidepressiva.

Hetta ansåg det viktigt för läkaren att tro på patientens utsaga om sin sömn och drog paralleller till patienter med smärta.

– Många patienter har mött läkare som säger till patienter som söker för sömnsvårigheter att "du sover säkert mer än du tror". Det är kontraproduktivt, som att inte lyssna på patienten som klagar över subjektivt upplevd smärta.

Idealt sett skulle hälso- och sjukvården vilja ha ett snabbt insättande läkemedel som inducerar normal sömn utan residualeffekter, reboundinsomni, toleransutveckling, missbruks- och ruspotential. Men det finns fortfarande inget idealiskt hypnotikum i behandlingsarsenalen. Så länge som läkemedel framförallt inriktas på hjärnans GABA-system, så kommer det alltid att uppstå problem, förklarade Jerker Hetta.

Sömnbrist ger besvär av många olika slag – konditions- och koordinationsbesvär, värk, energi, kognitiv förmåga, kreativitet, dysfori, skuldkänslor, konfusion, infektionskänslighet och sänkt livskvalitet. Sömn är viktig för hjärnans återhämtning, och sömnbrist kan vara dödlig, sade Jerker Hetta.

Melatonin intressant substans

Jerker Hetta framhöll det endogena sömnmedlet melatonin från tallkottkörteln som en intressant substans, och beklagade att melatoninet inte var med i SBU:s rapport (som Hetta medverkade i). Trötthet under dagen finns som biverkan, annars är biverkningssidan inte tung, och medlet säljs öppet i USA.

Alkohol är en betydande orsak till avvikande sömn, då den bland annat senarelägger den så kallade REM-sömnen. Koffein – med sin halveringstid på 7–8 timmar – är både urindrivande och försvårar sömnen. Många läkemedel kan också ge sömnsvårigheter, bland annat antiflogistika. Neuroleptika är olämpliga av farmakokinetiska skäl (lång halveringstid), och det finns ingen medicinsk grund för att använda dem.

Generella behandlingsprinciper vid akut situationsbetingad insomni är:

– kortvarig farmakologisk behandling

– kortverkande hypnotika mest lämpade

– icke-farmakologisk behandling är ett bra alternativ.

Åke Schwan, allmänläkare, tidigare verksam inom Uppsala läns läkemedelskommitté, berättade avslutningsvis att Uppsala ligger högt vad gäller försäljning av sömnmedel.

Han redovisade nationell statistik från Socialstyrelsen från 2012 som visar att zopiklon används mest med 75 miljoner DDD (dagliga dygnsdoser), därefter kommer propiomazin med 45 miljoner DDD, zolpidem med 43 miljoner, därefter melatonin med 6 miljoner DDD, följt av flunitrazepam, nitrazepam och så vidare. Förskrivare bör framför allt vara återhållsamma med nitrazepam, flunitrazepam och propiomazin, sade han.

Schwan sade sig vara övertygad om att skillnader främst beror på rutiner och förväntningar hos patient och läkare.

Placeboeffekten stor

Åke Schwans främsta budskap handlade om det välkända statistiska fenomenet medelvärdesregression.

– Medelvärdesregression är en icke-farmakologisk effekt utöver placeboeffekten som är stark och som bidrar till att man övervärderar läkemedel oberoende av vilken det är.

Det beror på att patienterna ofta söker behandling när de mår som sämst, men när de väl kommer till läkaren har sjukligheten redan nått sin kulmen. Om de sedan tillfrisknar, tillmäts detta ofta felaktigt behandlingen, när det istället beror på naturalförloppet.

Schwan tyckte också att behandlare inte skulle dra sig för att använda sig av placeboeffekten i högre utsträckning.

– De positiva effekterna av sömnmedel förmedlas inte huvudsakligen farmakologiskt. Placeboeffekten är stor och ofta större än den farmakologiska effekten. Vi ska ta tillvara de psykologiska faktorerna. Jag tar upp det med mina patienter, och ibland kan de överge läkemedlen.

Han sade också att det ofta var svårt för läkare att stå emot patienternas önskemål om exempelvis sömnmedel. Media fungerar ofta i samma riktning, och där står sig läkaren slätt.

Schwan menade också att äldres sömnbesvär ofta inte har så allvarliga konsekvenser, och att läkare oftare borde avdramatisera fenomenet och få patienterna att inta en mer avslappnad inställning istället för att begära farmakologisk behandling.

– Det är naturligt att äldre vaknar och går upp på natten. I bondesamhället var det normalt att sova då och då, som djuren. Man talade om första och andra sömnen.

I diskussionen sade Jerker Hetta på förfrågan bland annat att det var viktigt att komma ifrån den stora förskrivningen av neuroleptika för sömnbesvär utan giltig, särskilt till äldre. Hur kan vi komma ifrån denna ogynnsamma situation, frågade han retoriskt.

David Finer